Csolnoky Ferenc Kórház, Neurológiai Osztály,1 II. sz. Belgyógyászati Osztály,2 Belgyógyászati és Diabetes Centrum,3 Veszprém

 AZ ARTERIA CAROTIS COLOR DUPLEX SCAN VIZSGÁLAT JELENTÖSÉGE A 2-ES TÍPUSÚ CUKORBETEGSÉGBEN

 Horváth László dr.,1 Tímár Renáta dr.,2 Fulcz Ágnes dr.,2 Miléder Margit dr.,3 Rakk Erika dr.,3 Vándorfi Gyözö dr.3

Összefoglalás

A szerzök 100 gondozott 2-es típusú cukorbetegnél végezték el random módon a nyaki erek color duplex scan vizsgálatát. Céljuk annak megállapítása volt, hogy milyen arányban fordulnak elö atheroscleroticus extracranialis carotis eltérések. A vizsgált csoport átlagéletkora 62,4?9,77 év, az átlagos diabetestartam 10,7?9,28 év volt. A társbetegségek között hypertonia kétharmad arányban, koszorúér betegség minden második betegnél fordult elö. A betegek HbA1c -értéke 7,96?1,43%, szérum cholesterin szintje 5,51?1,37 mmol/l, HDL-cholesterin-szintje 1,21?0,84 mmol/l, triglyceridszintje 2,77?2,53 mmol/l volt átlagosan. A vizsgáltak 28%-ában a carotis color duplex scan vizsgálattal nem találtak eltérést, míg enyhe atheroscleroticus jelenséget 57%-ban, szubszignifikáns fokú arteria carotis stenosist 20%-ban, szignifikáns stenosist 8%-ban, occlusiót 3%-ban észleltek. A szignifikáns arteria carotis stenosis miatt kiszürtek közül 4 betegnél programozott eversiós carotis endarterectomia, 1 betegnél coronaria bypass és carotismütét, 3 betegnél invazív kardiológiai kivizsgálás történt. A vizsgált betegcsoportban az arteria carotis atherosclerosis és a nem, a diabetestartam, a hypertonia, a vizsgált laboratóriumi paraméterek között nem volt szignifikáns kapcsolat. Szignifikáns volt a carotisbetegség és a koszorúér betegség, a vegyes plakk és a koszorúér betegség, valamint a vegyes plakk és az obliteratív érbetegség kapcsolata. A szerzök kiemelik a 2-es típusú cukorbetegek magas macroangiopathiás veszélyeztetettségét és javasolják adataik alapján annak megfontolását, hogy a 2-es típusú cukorbetegségben a szalicilátokat primer prevenció során használják és az arteria carotis duplex scan vizsgálatot a gondozás során rutinszerüen alkalmazzák.

Kulcsszavak: 2-es típusú cukorbetegség, color duplex scan, macroangiopathia, cerebrovascularis betegség

Importance of carotid color duplex scan in type 2 diabetes mellitus

Summary

The authors have randomly examined 100 patients with type 2 diabetes mellitus. The aim of the study was to determine the frequency and quality of atherosclerosis developing in the extracranial carotid arteries in this group. The patients average age was 62.4?9.77 years. The average duration of the disease was 10.7?9.28 years. High blood pressure was found in two third, ischaemic heart diseases in half of the patients. HbA1c value was 7.96?1.43%, blood cholesterol 5.51?1.37 mmol/l, HDL-cholesterol and triglyceride levels were found to be 1.21?0.84 mmol/l and 2.77?2.53 mmol/l respectively. In this cohort 28% of the patients had no pathological changes, 57% had minimal atherosclerosis of the carotid arteries, 20% subsignificant stenosis, 8% significant carotid stenosis, and 3% of them had occluded carotid artery. Four of the patients with significant carotid stenosis underwent eversional endarterectomy, one an elective coronaria bypass and carotid operation, while three further ones through an invasive cardiological examination. In the statistical analysis there was no significant corellation found between gender, duration of the disease, hypertension, the measured laboratory parameters and the carotid atherosclerosis, in contrast, significant positive corellation was found between carotis wall alterations and the ischaemic heart disease, as well as between the presence of mixed plaques and obliterative artery disease. The data provided by the authors, support the high macroangiopathic risk of patients with type 2 diabetes mellitus. The authors suggest the use of salicylates as part of primary prevention of carotid atherosclerosis and the use of carotid color scan as routine method of the diabetes care.

Key words: type 2 diabetes mellitus, color duplex scan, macroangiopathy, cerebrovacular disease

   A diabetes mellitusban szenvedö betegek száma ma Magyarországon megközelíti a félmilliót, amelyböl a döntö többség (kb. 95%) 2-es típusú cukorbetegségben szenved. Figyelembe véve e kórformában a szövödmények (retino-, nephro-, neuropathia és obliteratív veröérbetegség) gyakoriságát 1,2,3 e betegek életkilátásait nem az alapbetegségük, hanem a szövödmények határozzák meg.

   A neurológia, neuroszonológia jelentös segítséget adhat a cerebrovascularis atheroscleroticus folyamatok felismerésében és preventív kezelésében.

   A diabetes mellitus a cardio- és cerebrovascularis ischaemiás betegség önálló, független rizikófaktora 2,4 és ismert a cardio- és cerebrovascularis mortalitás magas aránya hazánkban.

   A cerebrovascularis betegségek átlagpopulációban 2,4-3,3/1000 fö/év incidenciával fordulnak elö, cukorbetegség esetén az incidencia tízszeres.4

   A 2-es típusú cukorbetegségben az elmúlt évtizedekben a microangiopathia szerepét hangsúlyozták, jelen ismereteink szerint a középnagy és kis arteriák atheroscleroticus betegsége jelentösebb. Ez az agyi arteriák extracranialis szakaszán megjelenve oki kapcsolatba hozható agyi keringészavar kialakulásával. Korai felismerésével és preventív módszerek alkalmazásával az ischaemiás stroke kialakulásának esélye csökkenthetö a gondozás során.

   A thrombocyta-aggregáció gátló szerek alkalmazása, érsebészeti beavatkozások elvégzése a szekunder prevenció fö eszközei,5,6 de egyedi megítélés alapján már a primer prevenció idöszakában is alkalmazhatók. Vizsgálatunk fö kérdései a következök:

•  Milyen arányban fordul elö és milyen súlyosságú a cerebrovascularis inzultuson még át nem esett 2-es típusú cukorbetegek között az arteria carotisok nyaki szakaszának atherosclerosisos folyamata?
•  Az atherosclerosis melyik általunk vizsgált paraméterrel mutat szignifikáns kapcsolatot?
•  A primer prevenció idöszakában mely teendök adhatnak segítséget a stroke megelözésében?

Betegek és módszerek

   A veszprémi Csolnoky Ferenc Kórház Belgyógyászati és Diabetes Centrumában rendszeresen gondozott betegekböl válogatás nélkül kiválasztott 100 betegnél végeztük el az arteria carotis és vertebralis color duplex scan vizsgálatot 1999. április és október közti idöszakban.

   A rendszeres diabetológiai gondozás során rögzítettük a betegek korát, nemét, a diabetes manifestatiójától eltelt idöt, a társbetegségeket, a laboratóriumi paramétereiket, különös tekintettel a HbA1c , a szérum cholesterin, HDL-cholesterin, triglycerid szintre.

   A rutin laboratóriumi vizsgálat gépi analízis (Sysmex) útján, a HBA1c meghatározása Bio-Rad HPLC-módszerrel, a cholesterin és a triglycerid szintjének a meghatározása peroxidáz reakción alapuló fotometriás eljárással történt.

   Az életmódi szokások közül vizsgáltuk a dohányzást és a rendszeres alkoholfogyasztást. Rögzítettük a belszervi és a neurológiai statust, a vérnyomást, a gyógyszerelést, a kísérö betegségeiket.

   A duplex scan vizsgálatot Toshiba Sonolayer SSH color készülékkel, 7,5 MHz-es vizsgálófejjel végeztük. A beteg fekvö helyzetében a bal, majd a jobb oldali ateria carotis communis nyaki szakaszát, annak oszlását, a carotis extrena és interna nyaki szakaszát, az arteria vertebralist vizsgáltuk. Elöször keresztmetszeti képet tekintettük át, majd a részletes elemzéshez a lateralis irányú hosszmetszeti képen rögzítettük az átméröket (tizedmilliméteres pontossággal), a szisztolés csúcs- és a diasztolés végsebességet (m/s-ban, százados pontossággal), valamint az arteria vertebralisok átméröjét és áramlási irányát. Az arteria carotis communisokban az intima-media vastagságot csak 0,9 mm felett tekintettük kórosnak.7,8 Ennek vizsgálatát mindig azonos helyen, az oszlás elötti 1 centiméteres szakaszon medialis érfalon végeztük. Stenosis esetén a NASCET kritériumait tekintettük mérvadónak,6 70% feletti carotis szükület esetén véleményeztünk szignifikáns stenosist. Szubszignifikáns szükület esetén 30% alatti, 30-50% és 50-70% közti szükületi sávokat adtunk meg, ami ultrahang-laboratóriumunk gyakorlatában bevált módszer.

   Külön rögzítettük a plakkok méretét és típusát (atheromás jellegü echoszegény, echodenz, hangárnyékot adó meszes, illetve meszet és atheromát egyaránt tartalmazó vegyes plakk).

   A kapott adatokat varianciaanalízis (ANOVA) alkalmazásával statisztikai elemzésnek vetettük alá. A statisztikai elemzés során kapcsolatot kerestünk az általunk rögzített paraméterek és a carotis atherosclerosis között. Szignifikáns korrelációt az 5% alatti valószínüségi szintnél (p<0,05) mondtunk ki.

   Beteganyagunkban a nemi megoszlás közel homogén volt: férfi/nö arány 52/48%. A betegek korátlaga 62,4?9,77 év volt, ez jól mutatja a cukorbetegség e formájára jellemzö magasabb életkori megjelenést. A diabetes tartama 10,7?9,28 év volt.

   A társbetegségek közül jellemzö volt a hypertonia magas aránya, a betegek kétharmada volt hypertoniás, amit három külön alkalommal mért 140/80 Hgmm feletti érték esetén mondtunk ki.

   Ischaemiás szívbetegségre utaló jel minden második betegnél volt, melyet EKG- és/vagy fizikális belszervi eltérés esetén véleményeztünk. 13%-ban obliteratív érbetegség is igazolódott, melyet claudicatiós panasz és/vagy perifériás pulzus hiánya, hallgatózási eltérés esetén mondtunk ki.

   Legalább 1 társbetegség betegeink 37%-ánál, 2 társbetegség 26%-ánál, 3 társbetegség 23%-ánál áll fent. A testtömeg-index 29,2?6,17 kg/m 2 értéke a betegek túlsúlyos voltát jelzi.

Eredmények

A vizsgálat legfontosabb eredményét az 1. ábrán összegeztük.

1. ábra: Talált atherosclerotikus eltérések

   A betegek csupán 28%-ában nem volt észlelhetö eltérés. Minimális atheroscleroticus eltérések, azaz az intima-media megvastagodása,7,8 egynemü plakk (lágy vagy meszes) stenosis nélkül 57%-ban volt észlelhetö.

   Az általunk külön vizsgált vegyes plakk 11%-os arányát magasnak tartjuk.

   Szubszignifikáns (1-69%) arteria carotis interna stenosis 20%-ban, szignifikáns stenosis (70% felett) 8%-nál fordult elö, 3% occlusio mellett. Ezek a stenosisok és occlusiók a betegeknél idegrendszeri ischaemiás eltérésre utaló akut klinikai képet nem okoztak, de az érintett betegek többségénél jellegtelen panaszt vagy átmeneti keringési zavarra utaló jelet már adtak.

   Megállapítottuk, hogy a 2-es típusú cukorbetegek általunk vizsgált csoportjában háromnegyedüknél tapasztaltunk atherosclerosist az arteria carotis interna nyaki szakaszán és ez minden tizedik gondozott cukorbetegnél volt súlyos fokú.

   A statisztikai elemzés során azt találtuk, hogy a kor növekedésével egyértelmüen növekedett a carotisbetegségek gyakorisága, és szignifikáns kapcsolat volt a carotisbetegség súlyossága és a kor között, amit a 2. ábrán részletezünk.

   Viszont nem szignifikáns az összefüggés a nem, a diabetes tartama, a testtömeg-index versus carotis betegség között.

   A koszorúér és a carotisbetegség fennállása szoros, szignifikáns kapcsolatot mutatott, mint ahogy szoros kapcsolat van a carotisoszlásban kimutatott vegyes plakk és a koszorúér betegség között is.

   Obliteratív veröérbetegség esetén az arteria carotison minden esetben észleltünk atheroscleroticus jelet, a vegyes plakk arány itt is magas volt (3. ábra).

   Fontos rizikófaktor a hypertonia,1,4 mely betegeink kétharmadában volt jelen. A hypertonia gyakoribb volt carotisbetegség fennálltakor, de nem volt szignifikáns kapcsolat a hypertonia ténye és a carotisbetegség fennállása közt.

2. ábra: A kor és az atherosclerosis kapcsolata

3. ábra: Obliteratív verőérbetegség és a vegyes plakk kapcsolata

   Betegeink egytizede dohányzott, ez az arány a carotisbetegség súlyosbodásával csökkent. Rendszeresen fogyasztott alkoholt a vizsgáltak harmada. A dohányzás és a rendszeres alkoholfogyasztás ténye nem mutatott kapcsolatot az atherosclerosissal beteganyagunkban.

   A zsíranyagcsere-zavar jelentös vascularis rizikótényezö.1,2 Beteganyagunkban a szérum cholesterin szint 5,51?1,37 mmol/l volt. A cholesterinszint a carotisok különbözö súlyosságú alcsoportjaival nem mutatott kapcsolatot, de átlagértékét tekintve a szignifikáns carotis-stenosis alcsoportban volt a legmagasabb. Érdekes, hogy a 3 carotis-occlusiós esetben a cholesterinszint a normális tartományon belüli volt.

   A HDL-cholesterin-szint 1,21?0,84 mmol/l átlagértéket mutatott. Ez a frakció az érbetegséget tekintve védö funkciót lát el, érthetöen - átlagát tekintve - a stenosis és az occlusio csoportjában volt alacsonyabb.

   A szérum triglyceridszint 2,77?2,53 mmol/l átlagértéke jelentösen meghaladta a normális felsö határt. Minden alcsoportban magasabb volt ez a paraméter, de nem mutatott összefüggést a carotisbetegséggel. Ismét érdekes volt, hogy a 3 occlusiós esetben a szérum triglyceridszintje a normális tartományon belüli volt.

4. ábra: A HbA1c és a carotis stenosis összefüggése

   A gondozási tevékenység eredményességével párhuzamosan mozog a HBA1c -érték. A 7,96?1,43%-os átlagérték a kívánttól elmaradó szénhidrát-anyagcserét jelzi a vizsgált csoportban. A statisztikai elemzés során nem találtunk összefüggést a HbA1c és a carotis-atherosclerosis megjelenése közt. Érdekesnek tartjuk, hogy az occlusiós csoportban volt a diabetes beállítása szempontjából a legkedvezöbb a HbA1c -átlag-érték, mely a 4. ábrán látható.

Megbeszélés

   A kiszürt betegek további kezelése és a cerebrovascularis keringési zavar megelözése preventív tevékenységünk lényeges eleme. A vizsgálat során kimutatott atherosclerosis esetén szalicilát (100 mg/nap, Astrix) beállítása történt, figyelve a kontraindikációkra, természetesen a gondozás során egyedileg alkalmazott antihypertensiv, antilipaemiás gyógyszerelésük mellett.

   Enyhe carotisbetegség esetén, ahol plakk és az intima-media megvastagodása mellett stenosis nem volt észlelhetö, az évenkénti duplex ultrahang kontrollt javasoltuk. Szubszignifikáns (1-69%) stenosis esetében 3-6 hónapos, occlusio esetén 1-3 hónapos duplex scan kontrollt ajánlottunk egyedi mérlegelés alapján.

   A 8 szignifikáns (70% feletti) stenosis esetében 4 betegnél szövödménymentes everziós carotis endarterectomiára került sor kórházunk sebészeti osztályán. Egy esetben coronaria bypass mütét, 3 esetben pedig a kardiális állapot miatt kardiológiai kezelés történt.

   Carotis-stenosisoknál, egyedi mérlegelést alkalmazva, a sebészi megoldást helyeztük elötérbe, ismerve a NASCET 6 és az ECST 13 statisztikai adatait, amelyek szerint a carotis endarterectomia a stroke rizikóját - a tünetet okozó, 70%-ot meghaladó fokú, carotis-stenosis - a gyógyszeres kezelésnél jobban csökkenti. Ugyanilyen hangsúllyal vettük figyelembe azt is, hogy a tünetmentes, 70-90% közti szignifikáns carotis-stenosisok esetén statisztikailag nem egyértelmü az endarterectomia pozitív hatása.

   Fentiek alapján a primer prevenció eszköztárába valónak tartjuk a carotis endarterectomiát is, ami jelenleg elsösorban a szekunder prevenció eszközeként javasolt.1,5,6,12,13 A beteganyagunk évenkénti carotis duplex scan ultrahang kontrollját tervezzük.

   A kontraindikációkat figyelembe véve szalicilátot nem kapó és azt szedö alcsoportok alakultak ki. Erre irányuló további vizsgálatot tervezünk, amelyben arra kívánunk választ kapni, hogy befolyásolja-e statisztikailag kimutatható módon a szalicilát szedése az agyi atherosclerosis progresszióját az általunk vizsgált speciális betegcsoportban, természetesen szem elött tartva az ún. szalicilát non-responderek magyar populációban elöforduló, kb. 30%-os arányát is.

   Vizsgálataink alapján összegzésként megállapítottuk, hogy a 2-es típusú cukorbetegség esetén a betegek macroangiopathia kockázata nagy.2,9,11

   Az ismert rizikófaktorok közül igen gyakori volt a hypertonia fennállása. A statisztikai elemzés alapján megállapítottuk, hogy a hypertonia fennállásának ténye, a nem, a diabetes tartama, a vizsgált laboratóriumi paraméterek és a carotis-betegség között szignifikáns kapcsolat nem volt. A hypertonia fennállásnak tartamát nem vizsgáltuk, mellyel az irodalmi adatok szerint a kapcsolat korrelációt mutat.4 A carotisbetegség és a koszorúér betegség, valamint a vegyes plakk és a koszorúér betegség, a vegyes plakk és az obliteratív érbetegség kapcsolatát statisztikailag jelentösnek találtuk az általunk alkalmazott statisztikai módszerek alapján.

   Megfontolásra érdemesnek tartjuk a 2-es típusú cukorbetegségben a szalicilát primer prevenció során való alkalmazását. Javasoljuk a carotis duplex scan vizsgálat bevételét a 2-es típusú cukorbetegek gondozási protokolljába, 14 ami feltételezi a neurológia és a diabetológia határterületén való együttes munkát a betegek érdekében.

Köszönetnyilvánítás

Köszönetet mondunk Varga Mónikának a statisztikai elemzésben nyújtott segítségéért.

IRODALOM

1. Elkind, MS: Stroke risk factors and stroke prevention. Semin Neurol 18: 429-440, 1998.

2. Fövényi J: Diabetes késöi szövödményeinek megelözése. Gyógyszereink 48: 129-152, 1998.

3. Kempler P: Idegrendszeri károsodás cukorbetegségben. Rehabilitáció 8: 34-39, 1998.

4. Fülesdi B: Az artéria carotisok atheroscleroticus laesioinak vizsgálata diabetes mellitusban szenvedö cerebrovascularis betegekben. Orv Hetil 140: 697-700, 1999.

5. Campron, H: Prophylactic carotid endarterectomy without arteriography in patients without hemispheric symptoms: surgical morbidity and mortality and long-term follow-up. Ann Vasc Surg 12: 10-15, 1998.

6. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators: Benefitial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high grade carotid stenosis. N Engl J Med 325: 445-453, 1991.

7. Kawamori, R: Asymptomatic hyperglycaemia and early atherosclerostic changes. Diab Res Clin Pract 40(Suppl): 35-42, 1998.

8. Temelkova-Kurktschiev, TS: Increased intimal-medial thickness in newly detected type 2 diabetes. Diabetes Care 22: 333-338, 1999.

9. Kristóf V: A diabetes perifériás érszövödményei. Praxis 7: 65-68, 1998.

10. Yamamoto, M: Dissociation of microangiopathy and macroangiopathy in patient with type 2 diabetes. Diabetes Care 21: 1451-1454, 1998.

11. Nieszner É: Macroangiopáthiás szövödményekkel kezelt 2. típusú cukorbetegek anyagcsere-helyzetének értékelése. Érbetegségek 1: 11-15, 1994.

12. AbuRahma, AF: Analysis of regression of postoperative carotid stenosis from prospective randomized trial of carotid endarterctomy comparing primary closure versus patching. Ann Surg 229: 767-773, 1999.

13. European Carotid Surgery Trial: Interim results for symptomatic patients with severe (70-90%) or with mild (0-29%) stenosis. Lancet 337: 1235-1243, 1991.

14. Winkler G, Salamon F, Porochnavecz M, Solymosi D, Demeter J, Simon K, Salamon D, Karádi I, Cseh K, Romics L: Intimal-medial thickness of the carotid artery in NIDDM patients. Diabetes Care 20: 1923-1924, 1997. 

A szerzö levelezési címe: Dr. Horváth László

Csolnoky Ferenc Kórház, Neurológiai és Stroke Osztály,

8201 Veszprém, Kórház u. 1.