Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Gyermekklinika

GLIKÁLT HEMOGLOBIN DIABETESZES GYERMEKEKBEN ÉS FIATALOKBAN - TÜKRÖZI-E A KORÁBBI HOSSZÚ TÁVÚ ANYAGCSEREHELYZETET EGY RANDOM HbA1c-MÉRÉS?

Rózsai Barnabás dr., Soltész Gyula dr.

 

Összefoglalás

A jelen munkával a szerzők célja az volt, hogy felmérjék gondozott betegeik hosszú távú anyagcserehelyzetét, valamint megvizsgálják, hogy az egyszeri random glikált hemoglobin mérés milyen információt szolgáltat a betegek korábbi hosszabb távú cukorháztartásáról. A dolgozatban 190 1-es típusú diabeteszes gyermek és fiatal adatait elemezték. A betegek életkora 4-32 év közötti, diabetestartamuk 1-27 év volt. Az anyagcserehelyzet megítélésére betegenként 5-23 - HPLC készülékkel 1995-1999 között mért - glikált hemoglobin érték átlagát használták fel. A random hemoglobin A1c a legutolsó mérés eredménye. A nemi érettséget a Tanner-beosztás alapján prepubertás (T1), pubertás (T2-4) és posztpubertás (T5) stádiumokra osztották fel. A betegek átlagos glikált hemoglobin értéke 8,96+/-1,65%. A nemek között nem volt eltérés. A betegek harmadában 10%-nál magasabb, negyedüknél 7,5%-nál alacsonyabb glikált hemoglobin volt mérhető. 6-9 év betegségtartam esetén figyelhető meg a legmagasabb átlagos glikált hemoglobin érték (9,5%), mely ezt követően lecsökken és 8-8,5% körül megállapodik. A pubertás során a cukorháztartásban jelentős romlás következett be. A random és az átlag glikált hemoglobin között szoros korreláció észlelhető (r=0,75; p<0,001). Az eredmények azt mutatják, hogy a betegek többségének anyagcserehelyzete kedvezőtlen, ebben fontos rizikófaktornak tekinthető a pubertás. Az egyszeri glikált hemoglobin mérés fiatal cukorbetegekben is hasznos paraméter a korábbi glykaemiás helyzet tekintetében.

Kulcsszavak: glikált hemoglobin, 1-es típusú diabetes, gyermekek és serdülők

 

Glycated haemoglobin in diabetic children, adolescents and young adults - Is the recent random glycated haemoglobin value related to previous long-term metabolic control?

Summary

The aim of this study was to estimate the long-term of metabolic control in young patient with type 1 diabetes. It was also investigated whether a random measurement of glycated haemoglobin was related to previous long-term metabolic control. Data of 190 diabetic patients aged 4-32 years with 1-27 years diabetes duration were used. To estimate the metabolic control glycated haemoglobin was measured by HPLC with 5-23 measurements per patient (average glycated haemoglobin) between 1995 and 1999. The random glycated haemoglobin was the latest measured value. Puberty was divided into three stages by Tanner staging: prepuberty (T1), puberty (T2-4) and postpuberty (T5). Average glycated haemoglobin was 8.96+/-1.65%. There was no difference between the males and females. A third of the patients had glycated haemoglobin value above 10%, a quarter below 7.5%. The glycated haemoglobin level increased to 9.5% of 6-9 years duration of diabetes. After this time it began to decrease and remained on a steady level between 8-8.5%. During puberty a deterioration of the glycemic control could be observed. There was a significant correlation between a random and average glycated haemoglobin level (r=0.75; p<0.001). It is concluded that the average glycemic control is unsatisfactory in the majority of our diabetic children and adolescents and the puberty is an important risk factor. The previous long-term glycemic control is significantly related to a recent random measurement of glycated haemoglobin in young diabetic people.

Keywords: glycated haemoglobin, type 1 diabetes, children and adolescents

 

   Napjainkra az intenzív inzulinkezelésnek és az egyre javuló gondozásnak köszönhetően a diabeteszes betegek rövid távú prognózisa lényegesen javult.1 A páciensek jelentős részét azonban az ún. késői microvascularis szövődmények fenyegetik. A szövődmények tekintetében legfontosabb szerepe a kedvezőtlen anyagcserehelyzetnek van, a tartósan hyperglykaemiás diabeteszesek körében gyakoribb a majdani nephro-, retino- és neuropathia előfordulása.2,3,4 Ma az első számú paraméter, amely alapján egy cukorbeteg anyagcserestátusza kontrollálható, a glikált hemoglobin (HbA1c) mérése. A jelen munka célja egyrészt az volt, hogy keresztmetszeti vizsgálatban kiértékeljük az 1-es típusú diabeteszes betegek HbA1c-mérési eredményeit a diabetes időtartamának függvényében, másrészt választ keressünk arra a kérdésre, hogy egy random módon mért HbA1c-érték mennyire tükrözi a beteg korábbi glykaemiás helyzetét.

 

Betegek és módszerek

   Vizsgálatunk során a klinikánkon gondozott 190 1-es típusú diabetes mellitusos beteg adatait dolgoztuk fel, közülük 82 fiú (férfi) és 108 lány (nő) volt. A feldolgozáshoz csak az 1995 - a HPLC módszer bevezetése - óta mért glikált Hb értékeket használtuk fel, hogy elkerüljük a korábbi fotometriás módszerrel nyert adatok értékelésének nehézségeit. A betegek életkora 4-32 év közötti (átlag+/-SD: 17,6+/-5,9 év), a betegség időtartama 1-27 év (9,2+/-5,6 év) volt. Az életkort és a betegségtartamot egy önkényesen választott időponttól (2000. november 1.) számítottuk. A HbA1c-átlag meghatározásához betegenként 5-23 mérést (15+/-4,4) értékeltünk 1995-1999 között. A random HbA1c értékeként a legutolsó tervezett kórházi bentfekvés vagy a legutolsó gondozás során mért HbA1c-értéket adtuk meg.

   A diagnózis felállítását követően mért legelső és random (legutolsó) HbA1c kapcsolatának tanulmányozására az 1995 óta klinikánkon diagnosztizált 61 (fiú/lány arány: 22/39) beteg eredményei alapján került sor. A betegek életkora ebben a kisebb alcsoportban 2-23 év (13,4+/-4,8 év) volt, betegségük 1-5 éve állt fenn (3,5+/-1,4 év). Az első HbA1c az inzulinkezelés megkezdése előtt mért érték, míg a random HbA1c-t a már említett módon adtuk meg.

   A méréseket DiaSTAT HPLC készülékkel végeztük (Bio-Rad Laboratories Diagnostics Group, Hercules, California, USA), 4,-6,3% közötti normáltartománnyal. Betegeink 64%-ában (n=121) vizsgáltuk a nemi érés hatását a cukoranyagcserére. A nemi fejlettséget 3 stádiumra osztottuk a Tanner-féle beosztás alapján. Azok a betegek, akik 1995-1999 között mindvégig Tanner 1 stádiumúak voltak alkották a prepubertális (n=32), akiknek pedig már 1995-ben Tanner 5 volt a nemi érettségük a posztpubertális (n=52) csoportot. A pubertás stádiumában (Tanner 2-4) 37-en voltak. 69 beteg (36%) nemi fejlettségét azért nem vettük figyelembe az értékelés során, mert a fenti ötéves időtartam alatt a nemi érés egy másik stádiumba került, többségük a pubertás stádiumából lépett a posztpubertásba.

   Adatainkat átlag+/-SD formában adtuk meg, a minták statisztikai elemzéséhez korrelációanalízist, illetve kétmintás t-próbát alkalmaztunk, a p<0,05 értéket tekintettük szignifikánsnak.

 

Eredmények

   A betegek átlagos HbA1c-értéke: 8,96+/-1,65%. A fiúk átlagos HbA1c-értéke: 9,1+/-1,77%, míg a lányoké: 8,86+/-1,56% (p=NS) volt. A betegek 29%-ának HbA1c-átlaga 10% feletti, 48,7%-ának 7,5-10% közötti, míg 7,5% alatti HbA1c-átlag az esetek 22,3 %-ban volt mérhető (1. ábra).

   A diabetes fennállásának ideje jelentősen befolyásolta a glykaemiás szintet. Fokozatos növekedést észleltünk a HbA1c-szintben, amely maximumát 6-9 év betegségtartam után érte el, míg 12 év után lecsökkent és 8-8,5% körül stabilizálódott (2. ábra).

   Megfigyeltük, hogy a nemi érés különböző fázisaiban változó a cukoranyagcsere helyzete. A prepubertás stádiumában a betegek HbA1c átlaga: 9+/-1,53%, a pubertás során: 9,54+/-1,62% míg a posztpubertásban: 8,24+/-1,63% (3. ábra). A prepubertás és a posztpubertás, valamint a pubertás és a posztpubertás értékei között szignifikáns különbség volt (p<0,05 és p<0,0005).

   A random és az átlagos HbA1c értékek között szignifikáns összefüggést találtunk (r=0,75, p<0,001) (4. ábra).5 Fiúknál a korrelácó szorosabb volt, mint a lányoknál (r=0,83 vs. 0,71). Nem volt kimutatható összefüggés a legelső és a random HbA1c-értékek között (r=0,19, p=NS). Az átlagos HbA1c és a random érték közötti korreláció a nemi fejlődés mindhárom stádiumában megfigyelhető volt (r= 0,86; 0,81; 0,73; p<0,001 mindhárom esetben).

 

1. ábra. Betegeink megoszlása a HbA1c átlagos értékének függvényében

 

2. ábra. A HbA1c változása a betegségtartam során

 

3. ábra. A HbA1c változása a nemi érés során [(átlag+/-SD) (prepubertás vs. posztpubertás p<0,05 és pubertás vs. posztpubertás p<0,0005)].

 

0101010104.jpg (16066 bytes)

4. ábra. A random és a hosszú távú glykaemiás helyzetet tükröző átlagos HbA1c-értékek közötti összefüggés (r=0,75; p<0,001).

 

Megbeszélés

   Gondozott betegeink átlagos HbA1c-szintje megfelel a nyugat-európai országokban élő 1-es típusú diabetes mellitusos betegeken mért adatoknak.6,7,8,9 Ma is vita tárgyát képezi, hogy létezik-e egy olyan HbA1c-küszöbérték, amely választóvonalat jelentene a szövődmények kialakulására való hajlam tekintetében. A DCCT tanulmány szerint a HbA1c növekedésével együtt exponenciálisan emelkedik a microvascularis komplikációk előfordulása, és nincs olyan határérték, amely alatt jelentős szövődménycsökkenés ne lenne megfigyelhető.10 Egy másik vizsgálat szerint 7,5% alatti HbA1c-érték esetén lényegesen csökken a microaneurysmák, illetve a microalbuminuria előfordulása.11 Eredményeink azt mutatják, hogy a betegek kevesebb mint egynegyedében mérhető 7,5% alatti HbA1c-érték.

   Ugyanakkor a betegek körülbelül egyharmadának 10% feletti volt a HbA1c-je (1. ábra). Ezt az értéket tartja Krolewski és munkacsoportja annak a küszöbnek, amely felett ugrásszerűen megnő a nephropathia kialakulásának esélye.2

   Nem volt szignifikáns különbség a HbA1c tekintetében a nemek között, bár a fiúk átlageredménye valamennyivel rosszabb volt.

   Figyelemre méltó, hogy az addig fokozatosan emelkedő HbA1c 12 éves betegségtartam után lecsökken és 8-8,5% közötti értéken marad (2. ábra). A HbA1c hasonló változását a betegség során - bár nem ennyire kifejezetten - más munkacsoport is leírta. A finn tanulmány azonban 2-es típusú diabeteszesek adatait is felhasználta, akiken kedvezőbb anyagcserehelyzetet találtak. A 12 év diabetestartam során a HbA1c átlagos értékében tapasztalható csökkenést a rossz anyagcserehelyzetű betegek mortalitása okozta szelekcióként értelmezik.9 A mi esetünkben a HbA1c-szintben létrejövő változásokért feltehetően a nemi érés játszik kiemelkedő szerepet. Ugyanis a pubertás stádiumában lévő betegeink cukorháztartása kedvezőtlenebb volt, mint a pre- vagy posztpubertásban lévő társaiké (3. ábra). Míg a pubertás során az átlagos betegségtartam 9,87 év volt, addig prepubertásban 5,47 év, posztpubertásban 14,54 év. Ez arra utal, hogy a 6-12 év diabetestartamú magas HbA1c-vel jellemezhető csoportot főleg a pubertásban lévő betegek teszik ki, a 12 év betegségfennállás után javuló anyagcserehelyzet főként a posztpubertásban lévő csoportnak köszönhető.

   A diagnóziskor mért HbA1c nem ad felvilágosítást a beteg későbbiekben várható cukoranyagcsere-állapotáról.

   Felnőtt diabeteszesekben szoros korrelációt mutattak ki a random módon mért HbA1c-érték és a megelőző 10 évben észlelt értékek átlaga között.12 Gyermek és adolescens korú cukorbetegekben, akik anyagcserehelyzete a felnőttekéhez képest általában sokkal labilisabb, ezt az összefüggést még nem vizsgálták.

   Megfigyeléseink alapján arra következtethetünk, hogy egy random HbA1c-mérés gyermekekben, adolescens és fiatal felnőttekben is jól tükrözi a korábbi hosszabb távú glykaemiás helyzetet.5 A random mérés tehát retrospektíve felhasználható a glukózanyagcsere jellemzésére, és hasznos paraméterként szolgálhat a késői szövődmények potenciális rizikófaktorait elemző vizsgálatokban.

 

Köszönetnyilvánítás

A glikált hemoglobin meghatározásokért köszönetet mondunk Györkő Bélánénak.

 

IRODALOM

1. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development of long-term complications in insulindependent diabetes mellitus. N Engl J Med 329: 977-986, 1993.

2. Krolewski, AS, Laffel, LMB, Krolewski, M, Quinn, M, Warram, JH: Glycosylated hemoglobin and the risk of microalbuminuria in patients with insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 332: 1251-1255, 1995.

3. Barkai L: A gyermekkori 1-es típusú diabetes mellitus késői szövődményei. LAM 10: 49-53, 2000.

4. Barnas, U, Schmidt, A, Illievich, A, Kiener, HP, Rabensteiner, D, Kaider, A, Prager, R, Abrahamian, H, Irsigler, K, Mayer, G: Evaluation of risk factors for the development of nephropathy in patients with IDDM: insertion/deletion angiotensin converting enzyme gene polymorphisms, hypertension and metabolic control. Diabetologia 40: 327-331, 1997.

5. Soltész Gy, Rózsai B: Relationship between random glycated haemoglobin and long-term metabolic control. Diabetologia, közlésre elfogadva.

6. Mortensen, HB, Hougaard, P, for the Hvidore Group on Childhood Diabetes: Comparison of metabolic control in a cross-sectional study of 2873 children and adolescents with IDDM from 18 countries. Diabetes Care 20: 714-720, 1997.

7. Paris, I, Hermans, M, Buysschaert, M: Glycemic control in type 1 diabetes. Diabetes Care 21: 2200-2201, 1998.

8. Rosilio, M, Cotton, JB, Wieliczko, MC, Gendrault, B, Carel, JC, Couvaras, O, Ser, N, Gillet, P, Soskin, S, Garandeau, P, Stuckens, C, Le Luyer, B, Jos, J, Bony-Trifunovic, H, Bertrand, AM, Leturcq, F, Lafuma, A, the French Pediatric Diabetes Group, Bougneres: Factors associated with glycemic control: a cross-sectional nationwide study in 2579 French children with type 1 diabetes. Diabetes Care 21: 1146-1153, 1998.

9. Valle, T, Koivisto, VA, Reunanen, A, Kangas, T, Rissanen, A: Glycemic control in patients with diabetes in Finland. Diabetes Care 22: 575-579, 1999.

10. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The absence of a glycemic threshold for the development of long-term complications: The perspective of the diabetes contol and complications trial: Diabetes 45: 1280-1297, 1996.

11. Dahl-Jorgensen, K, Brichmann-Hansen, O, Bangstad, HJ, Hanssen, KF: Blood glucose control and microvascular complications-what do we do now? Diabetologia 37: 1172-1177, 1994.

12. Tarnow, L, Kjeld, T, Knudsen, E, Major-Pedersen, A, Parving, HH: Lack of synergism between long-term poor glycaemic control and three gene polymorphisms of the renin angiotensin system on risk of developing diabetic nephropathy in type I diabetic patients. Diabetologia 43: 794-799, 2000.

Közlésre érkezett: 2000. december 13.
Közlésre elfogadva: 2001. február 15.
 
A szerző levelezési címe: Dr. Rózsai Barnabás
Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvosi Kar, Gyermekklinika
7623 Pécs, József Attila u. 7.