Diabétesz Gondozási Nemzeti Központ, Semmelweis Egyetem ÁOK, I. Belgyógyászati Klinika1 és Szent Imre Kórház, IV. Belosztály2 Diabétesz Részlegei, Budapest
AZ ERECTILIS DISZFUNKCIÓ GYAKORISÁGA CUKORBETEGEKBEN: STANDARDIZÁLT KÉRDŐÍVVEL VÉGZETT ORSZÁGOS FELMÉRÉS EREDMÉNYEI
Tamás Gyula dr.,1 Kerényi Zsuzsa dr.2
Összefoglalás
Az erectilis diszfunkció (ED) kezelési lehetőségeinek növekedése forradalmasította a férfiak szexuális működészavarának (erectilis diszfunkció, a libido csökkenése, az orgazmus megváltozása, valamint a rendellenes ejakuláció) kérdéskörét. Az ED ma már nagy százalékban kezelhető állapot, így a férfibetegek életminősége, párkapcsolata javítható, önbecsülésük visszaállítható. 188 ellátó hely random módon kiválasztott 1779 diabeteszes férfibetege [átlagéletkor 53,2 (19-87) év, biztosan 1-es típus: 323, 2-es típus: 1285 férfi] által kitöltött, Magyarországon is validált, nemzetközi konszenzuson alapuló strukturált és standardizált, az Erectilis Funkció Nemzetközi Mutatója elnevezésű kérdőív adatainak analízise alapján a betegek 45,3%-ánál volt ED biztosan vélelmezhető. Az 1-es típusú cukorbetegek erectilis működése szignifikánsan jobb volt (p<0,001). Kedvezőbbek voltak az orgazmusképességre, a szexuális vágyra, valamint a közösülés minőségére és az általános megelégedettségre vonatkozó kérdésekre adott válaszok pontátlagai is. Kedvezőtlenül alakultak a magasvérnyomás-betegségben szenvedő cukorbetegek valamennyi vizsgált kérdésre vonatkozó pontátlagai a nem-hypertoniás egyének pontszámaihoz viszonyítva (p<0,001). Előnyösen befolyásolta az erectilis működés valamennyi paraméterét, ha a cukorbeteget több mint száz beteget gondozó ellátó helyen gondozták. Az ED jelenléte összefüggött a beteg korával, a diabetes tartamával, valamint a hypertonia meglétével. Az analízis eredményei felhívják a figyelmet az ED jelentőségére cukorbeteg férfiak gondozása során. A használt, nemzetközi kérdőív a probléma felismerésére, kvantálására, epidemiológiai felmérésekre, valamint a kezelés hatásának vizsgálatára egyaránt alkalmas lehet.
Kulcsszavak: az Erectilis Funkció Nemzetközi Mutatója, erectilis diszfunkció, diabetes mellitus, felmérés
Frequency of erectile dysfunction in diabetic men: results of a countrywide survey using a standardised questionnaire
Summary
The increase in possibilities of treating erectile dysfunction (ED) has generated a revolution in discussing the problem area of male sexual dysfunction (ED, decrease in desire, changes in orgasmic and ejaculatory capacity). Many patients with ED can be succesfully managed today ameliorating quality of life and self esteem of men and their partner relationships. Analysis of the data from a multidimensional, structured, standardized and validated questionnaire (International Index of Erectile Function), based on an international consensus, completed by 1779 male diabetic patients [mean age 53.2 (19-87) yrs; 323 verified type 1 and 1285 type 2 diabetic men] from 188 caregivers/centres proved a 45.3% prevalence of ED. The erectile function of type 1 diabetic men was significantly better (p<0.001) than that of their type 2 counterparts. Their mean scores given for the questions regarding ability for orgasm, sexual desire, satisfaction with intercourse and with overall sexual life were also more favourable. Hypertensive diabetic patients had less favourable mean scores calculated for all questions completed than non-hypertensive men (p<0.001). Patients cared in larger centres (more than 100 diabetic patients) had higher mean scores for all parameters of erectile function. Age, duration of diabetes and hypertension proved to be independent variables associated with ED. This analysis highlights the magnitude of the problem with ED in the regular care of male diabetic patients. The International Index for Erectile Function Questionnaire seems to be a useful tool to recognise and quantify the problem of ED, to perform epidemiological surveys and to study the effect of different therapeutic approaches.
Keywords: International Index of Erectile Function, erectile dysfunction, diabetes mellitus, survey
A férfi szexuális működészavar, és az ezen belül első helyen álló erectilis diszfunkció (ED) előfordulási gyakoriságáról kevés megbízható adat áll rendelkezésünkre. Az ED a merevedési képesség teljes vagy részleges hiánya: a férfi nem képes olyan minőségű és/vagy tartamú merevedésre, amellyel a közösülés - mindkét fél számára - kielégítő módon lefolytatható.1 Mivel ismereteink az ED okairól sokáig korlátozottak voltak, és egészen az elmúlt évtizedig kezelési lehetőség sem állt rendelkezésünkre, így ezt, a beteg szempontjából intim kérdéskört az orvos-beteg kapcsolatban is csak ritkán, inkább felületesen érintve tárgyalták. Az adatok bizonytalanságát, sokszínűségét fokozta, hogy a különböző epidemiológiai vizsgálatokban eltérőek voltak a merevedési zavar diagnosztikus kritériumai, különböző kérdéseket, kérdőíveket használtak. Ha esetenként egy kérdést feltéve ("Van-e valamilyen potenciazavara?") végezték a felmérést, csak a legsúlyosabb eseteket, a teljes ED-t ismerhették meg.
Az eddig végzett egyik legismertebb felmérés, a Massachusetts Male Aging Study alapján 1290 saját otthonában élő, 40-70 éves, véletlenszerűen kiválasztott férfi válaszait értékelve az ED gyakorisága 52%, a teljes ED előfordulása 10% volt. Ez utóbbi szám a kor előrehaladásával megháromszorozódott, 5%-ról 15%-ra növekedett.2 A különböző tanulmányokban igen eltérő, nem reprezentatív, nehezen összehasonlítható betegcsoportokat vizsgáltak. Még így is nyilvánvaló, hogy az ED óriási probléma. Az Egyesült Államokban az ED mintegy 10-20 millió férfit érint, de a részleges ED beszámításával ez a szám 30 millióra is emelkedhet. Gyakorisága szoros összefüggést mutat az életkorral.1
A szexuális farmakoterápia gyors fejlődése (az intracavernosus öninjekciózás, az alprostadil intrauretralis alkalmazhatósága, valamint az utóbbi években megjelenő, orálisan is adható sildenafil) azonban forradalmasította a probléma vizsgálatát. Részben az előfordulási gyakoriság felmérésére, részben a gyógyszerek hatásossága öszszehasonlíthatóságára szükségessé vált egységes, standardizált és validált, a szociális és kulturális különbségeket kiküszöbölő kérdőívek kidolgozása. Ezek bizonyos mértékben önmagukban is elvezethetnek a diagnózishoz, akár egyes bonyolultabb vizsgálatokat is helyettesítve.3
Ma erre a célra leginkább az Erectilis Funkció Nemzetközi Mutatója (EFNM; International Index of Erectile Function) és rövidített változatát, a Merevedés Minőségi Mutatója (MMM) kérdőíveket fogadták el és alkalmazzák elterjedten világszerte.4 E kérdőívek a validálást követően Magyarországon is bevezetésre kerültek.5 Használatuk egységes kritériumrendszer alapján összehasonlítható epidemiológiai felmérésekre alkalmas. Alkalmazásuk az orvosi gyakorlatban az ED felismerését teszi lehetővé, amely kezelési lehetőségeink növekedésével egyidejűleg a mindennapi praxisban is szerepet kell, hogy kapjon.
A gyakorló diabetológus számára a kérdőív lehetséges használata azért is jelentős, mert a - részleges vagy teljes - ED egyik leggyakoribb kiváltó oka a diabetes mellitus. Az ED cukorbetegségben korábban - fiatal és középkorú egyénekben - jelentkezhet, mint a nem-diabeteszes népességben. A betegek több mint 50%-ánál alakulhat ki ED a betegség felismerését követő 10 éven belül. Gyakorisága növekszik a korral. Az alkalmazott diagnosztikus módszerektől és a vizsgált betegcsoport tulajdonságaitól függően (életkor, diabetes típusa, tartama és súlyossága) az előfordulási gyakoriságot 30-75% között írták le.3,6
Az ED kérdésének növekvő jelentősége és az előfordulási gyakoriság tisztázatlansága miatt egy egész Európára kiterjedő felmérést (European Praxis of Sexual Life) kezdeményeztek négy betegségcsoportban (diabetes mellitus, urológiai betegségek, hypertonia, depresszió). A különböző országok számos betegellátó helyén randomizált betegcsoportokon tervezett vizsgálatsorozat egy, az aktuális beteg demográfiai adataira és betegségére vonatkozó - orvosa által kitöltendő - kérdőívből áll, valamint tartalmazza az EFNM kérdőívet, amelyet a beteg saját maga tölt ki.
A jelen közleményben a Magyarországon, nagyszámú cukorbetegen randomizáltan végzett felmérés eredményeiről számolunk be, összehasonlítható adatokat szolgáltatva az ED előfordulási gyakoriságáról e betegcsoportban.
Betegek és módszerek
A vizsgálat leírása
188 különböző ellátó helyen - az ország egész területén egyenletesen elosztva - 1829 random módon kiválasztott cukorbeteget kértek fel 1999. szeptember 30. és november 11. között a nemzetközi konszenzus alapján kidolgozott, standardizált és Magyarországon is validált EFNM kérdőív önkéntes megválaszolására. Egyidejűleg a beteg kezelőorvosa kitöltött egy másik, a beteg demográfiai és diabetesére vonatkozó adatait tartalmazó kérdőívet is. A betegek a felméréshez és adataik statisztikai célra való felhasználásához beleegyezésüket adták.
A kérdőívek
Demográfiai és diabetes-adatok
Az első kérdőív anonim módon a beteg korát, aktuális párkapcsolatát, diabetese típusát, betegsége tartamát, kezelési formáját, a szövődmények közül a magasvérnyomás-betegséget és annak esetleges gyógyszeres kezelési formáját tartalmazta. A cukorbetegség kezeltségére vonatkozott az esetleges utolsó HbA1c-mérés eredménye.
Az Erectilis Funkció Nemzetközi Mutatója
Ez a nemzetközi konszenzus alapján standardizált, strukturált és Magyarországon is validált kérdőív 5 releváns kérdéskörben összesen 15 kérdést tartalmaz (erectilis funkció [1, 2, 3, 4, 5, 15], orgazmus [9, 10], nemi vágy [11, 12], megelégedettség a közösüléssel [6, 7, 8], valamint általában a szexuális élettel [13, 14]). Az egyes kérdésekre adott választ értékelő skála 0 és 5 között terjed. A kérdések részletes felsorolása másutt olvasható,5 nem tartozik e feldolgozás kompetenciájába.
Az ellátó helyek jellemzői
A betegek egyéni kérdőívei mellett a felmérést vezető orvos segítségével az adott ellátó hely jellemzése is rögzítésre került. Ez az országon belüli elhelyezkedés mellett az ellátott betegek, ezen belül cukorbetegek számáról, az ellátó hely jellegéről (családorvos, cukorbetegeket is ellátó vagy cukorbetegek ellátására specializálódott ellátó hely) adott használható információt. Az ellátó helyek 80 és 3500 közötti (átlagosan 1234) beteget kezeltek, közülük 28 és 2615 között (átlag 238) változott a cukorbetegek száma. Vagyis a vizsgálatra került minta összességében 290239 beteget, ezen belül 44997 cukorbeteget reprezentált. Kevesebb mint 500 beteget kezelt az ellátó helyek 20%-a, 26%-uk több mint 2000 beteget gondozott. A vizsgálatra felkért ellátó helyek 60%-a több mint 100 cukorbeteget látott el. 41 betegellátó hely cukorbetegek gondozására specializálódott [átlagos cukorbetegszám 504 (28-2615)]. 113 családorvos vett részt a vizsgálatban.
Betegek
1779 cukorbeteg férfi töltötte ki értékelhetően a kérdőívet. 50 esetet (2,7%) ki kellett zárni a statisztikai értékelésből, mivel nem küldték vissza, vagy nem megfelelően töltötték ki a kérdőívet. A cukorbetegek átlagkora 53,2 (19-87) év volt. 1626 betegnek (92,8%) volt a kérdőív kitöltésekor állandó kapcsolata. A diabetes típusa szerint csoportosítva a betegeket, 323 (18,2%) egyén 1-es típusú, 1285 (72,2%) férfi 2-es típusú cukorbetegségben szenvedett. 171 (9,6%) eset a kérdőív alapján nem volt tipizálható. A betegek 20%-ának 15 évnél hosszabb, 30%-ának 5 évnél rövidebb volt a diabetestartama. A betegek mintegy fele 5-15 éve volt cukorbeteg. 622 cukorbeteg részesült inzulinkezelésben, 1031 szedett orális antidiabetikumot. A betegek adatait az 1. táblázat tartalmazza.
1. táblázat. A vizsgálatban analizált cukorbetegek adatai
A betegek 59,6%-ának (n=1060) volt ismert magasvérnyomás-betegsége, közülük 973 férfi (91,8%) részesült antihypertensiv kezelésben. A kezelt betegek 84%-a kapott valamilyen ACE-gátló, 41%-a kalciumcsatorna-blokkoló készítményt. 33%-uk diuretikumot, 38%-uk béta-blokkoló szert szedett. A gyógyszerek között szerepeltek még alfa-blokkoló szerek (13%), vasodilatator típusú (18%), valamint "egyéb" (8%) készítmények is (1. ábra).
Statisztikai értékelés
Az adatbázis értékelése SAS statisztikai programcsomag segítségével történt. Analízisre került a teljes beteganyag mellett alcsoportként az 1-es és 2-es típusú cukorbetegek, a hypertoniás és nem hypertoniás cukorbetegek, valamint az állandó párkapcsolatban élő és stabil párkapcsolatot nem tartó férfibetegek összehasonlítása. Vizsgáltuk a beteganyag megoszlását az egyes ellátó helyeken kezelt betegek számának függvényében is.
Az összehasonlító vizsgálatokban azok a betegek tartoztak az ED csoportba, akiknél az ED kérdéskör pontértéke 21 alatt volt, és a betegek az NIH kritériumok (az EFNM kérdőív 3. és 4. kérdése) alapján is ED-nek voltak tekinthetők. Azon betegeket, akik egyik kritériumrendszer szerint sem tartoztak az ED csoportba, normális erectilis működésűnek véleményeztük. Azon betegeket, akik csak az egyik diagnosztikus kritériumrendszer alapján voltak ED-nek vélelmezhetők, "kétséges"-ként csoportosítottuk.
Multivariációs analízis segítségével vizsgáltuk egyes rizikófaktorok és az ED összefüggését is. Az elemzés során az ED volt a függő változó (<21 ED, >21 nincs ED), független változóként a diabetes fennállásának tartamát, a tartós kapcsolatot vagy hiányát, a beteg korát, a diabetes típusát, a hypertoniát, valamint a centrum méretét (<100/>100 beteg) vontuk be a modellbe. Vizsgáltuk a felsorolt független változók és az ED súlyossága (az ED-t mérő skála pontértéke 6-10 között: súlyos ED; 11-16: mérsékelt ED; 17-25: enyhe ED; 26-30: nincs ED) közötti kapcsolatot is.
1. ábra. A magasvérnyomás-betegség kezelésére használt gyógyszerek megoszlása a hypertonia miatt kezelt (n=973) cukorbetegek csoportjában
2. ábra. Az Erectilis Funkció Nemzetközi Mutatója egyes kérdéscsoportjaira adott válaszok átlagpontértékei a teljes betegcsoportban (n=1779). A kérdések alatt zárójelben az egyes kérdéscsoportokra adható pontérték-tartományt adtuk meg. Az alacsonyabb pontszám rosszabb állapotot jelent
Eredmények
A teljes betegcsoport különböző kérdéscsoportokra adott válaszainak átlagpontszáma a következőképpen alakult: erectilis funkció: 18,2+/-9,0 [+/- SD]; orgazmusképesség: 6,6+/-3,4; szexuális vágy: 6,1+/-2,0; a közösülés minősége: 7,9+/-4,2; általános megelégedettség: 6,2+/-2,6 (2. ábra). Ez esetenként az elérhető pontérték 44-67%-a volt.
Erectilis funkció kérdéscsoport
Az ED kérdéskör pontértékei alapján 1057 cukorbeteg férfinél vélelmezhettünk ED-t, ez a teljes beteganyag 59,4%-a. Az NIH kritériumokat alkalmazva 913 betegnek (55,5%) volt ED-je. Mindkét kritériumrendszer alapján 815 cukorbetegnél (45,3%) találtunk ED-t (pontérték-átlag: 10,9+/-6,0). 592 betegnek (32,9%) nem volt ED-je (pontérték: 27,0+/-2,5). E csoportok pontértékátlagai között a különbség szignifikáns volt (p<0,001) (3. ábra). 237 férfi esetében (13,2%) a két diagnosztikus skála alapján a vélemény ellentmondó volt (pontérték: 20,5+/-5,5).
Analízis a diabetes típusa szerint
Az adatokat a diabetes típusa szerint értékelve különbséget találtunk az 1-es és a 2-es típusú cukorbetegek erectilis működése között (pontérték: 21,4+/-8,9 vs. 17,4+/-8,9; p<0,001) (4. ábra). Az 1-es típusú cukorbeteg férfiak az ED kérdéscsoport valamennyi kérdésére vonatkozóan jobb eredményt értek el, magasabb pontértéket elérve válaszoltak. A legmagasabb pontértéket az adott kérdés skáláján az első 5 kérdést illetően az 1-es típusú cukorbeteg férfiak 45-53%-a érte el, a 2-es típusú egyének 25-30%-os arányával szemben. Az ED szempontjából legrosszabb válaszokat ezzel szemben minden kérdésre a 2-es típusú diabeteszes betegek adták (13,3-16,4% vs. 21,6-24,7%). A statisztikai számítások során felmerült az a kérdés, hogy ezt a különbséget a szexuális élet hiányából (1-es típus: 7-11,1%, 2-es típus: 12-14,3%) adódó számítási hiba is magyarázhatja. Ezért ezen eseteket kivéve újabb számítást végeztünk, ami továbbra is az előbb leírt eltéréseket igazolta.
3. ábra. Az erectilis diszfunkciót jellemző kérdésekre adott pontátlag (A) a hypertoniás (hyper) és nem-hypertoniás (nem-hyper) betegek csoportjában; (B) a biztosan ED-ben szenvedő (ED), a normális erectilis funkciójú (Nem ED) és a két kritériumrendszer (EFNM, illetve NIH) szerint eltérően vélelmezett (AMBI) cukorbetegek körében. ***: p<0,001; (+/-SD).
4. ábra. Az Erectilis Funkció Nemzetközi Mutatója egyes kérdéscsoportjaira adott válaszok átlagpontértékei az 1-es és a 2-es típusú cukorbetegek csoportjaiban. Az alacsonyabb pontszám rosszabb állapotot jelent. Valamennyi kérdéscsoportban szignifikáns a különbség a két betegcsoport között. ***: p<0,001; (+/-SD).
Hasonló különbségeket találtunk a két betegcsoport között, az 1-es típusú cukorbetegek javára az orgazmusképesség (p<0,001), a szexuális vágy (p<0,001), valamint a közösüléssel (p<0.001) és a teljes szexuális élettel való (p<0,001) megelégedettség terén is.
Vizsgálatok a hypertonia alapján osztályozva
Jelentős eltérés volt igazolható a hypertoniás és a nem-hypertoniás cukorbetegek erectilis diszfunkciós pontértékei között (16,5+/-8,8 vs. 20,9+/-8,6; p<0,001) (3. ábra). A magas vérnyomású betegcsoport minden kérdésre rosszabb választ adott. Szignifikáns volt az eltérés a hypertoniás betegek rovására az orgazmusképességre (p<0,001), a szexuális vágy kérdéseire (p<0,001), valamint a közösüléssel (p<0,001), illetve a teljes nemi élettel (p<0,001) való megelégedettséggel kapcsolatos kérdésekre adott válaszokban is. A szexuális élet hiánya 12,8-16,9% volt a magasvérnyomás-betegségben szenvedő cukorbetegek körében, a nem-hypertoniás csoport 8-11,2%-os értékeihez viszonyítva.
Értékelés az ED alapján
Ha a kérdéscsoportokra adott válaszokat az ED alapján (van, nincs, ellentmondó a két kritériumrendszer szerint) analizáltuk, az ED-ben szenvedő és a normális erectilis működésű csoport minden esetben elvált egymástól (p<0,001). A kétséges, ellentmondó diagnózisú betegek pontértékei az adott kérdéscsoportokra adott válaszok alapján a két egyértelműen vélelmezhető csoport között helyezkedtek el.
A stabil kapcsolat hatása
A tartós kapcsolat, első analízisként, minden kérdéscsoportban szignifikánsan előnyösebbnek tűnt a tartós kapcsolattal nem rendelkezőkkel szemben. A szexuális életet nem élők kihagyását követően azonban a különbség eltűnt, vagyis a stabil kapcsolat bármely - pozitív vagy negatív - hatása ekkor már nem volt igazolható.
Az ellátó hely nagysága és hatásai
722 cukorbeteget - az összes analizált eset 40,1%-át - kezelték olyan ellátó helyeken, ahol 100-nál kevesebb cukorbeteget kezeltek. 1021 egyént 100-nál több diabeteszes beteget gondozó központokban láttak el. Nagyobb volt az ED kérdéskörére adott válaszok átlagpontszáma (18,8+/-8,9 vs. 17,4+/-9,1; p<0,001), valamint jobb volt az erectilis működés 4. kérdésére (merevedés fenntartása a behatolás után) adott válasz eredménye (p<0,01) a több beteget ellátó központokban gondozott betegek körében.
Ugyanez a különbség volt megfigyelhető az orgazmusképesség (p<0,001), a szexuális vágy (p=0,02), valamint a közösülés minősége (p<0,001) és az általános megelégedettség terén is (p=0,004).
Az ED és a kialakulásában szerepet játszó független változók
Ha a "van ED/nincs ED" kategorizálás alapján kerestük az ED kialakulásában szerepet játszó független változókat, a beteg kora, a diabetes tartama és a hypertonia jelenléte tűntek szignifikáns befolyásoló tényezőknek.
Ha az ED súlyossága alapján vizsgáljuk a kialakulását függetlenül befolyásoló változókat, akkor mind a diabetes tartama, a hypertonia, a tartós kapcsolat megléte, a beteg életkora, valamint a diabetes típusa egyaránt szerephez jutottak.
Megbeszélés
A sokat idézett, erre a célra szerkesztett, több kérdésből álló kérdőívre adott válaszokon alapuló Massachusetts Male Aging Study adatait áttekintve jól láthatók az erectilis potencia csökkenésének különbözőségei, fokozatai.2 A kisfokú vagy a mérsékelt potenciazavar, avagy a teljes impotencia jól szerkesztett kérdőívre adott válaszok alapján megkülönböztethető, kvantálható. Ez már önmagában is megmagyarázza a potenciazavar, az impotencia, később az ED előfordulási gyakoriságában korábban talált jelentős eltéréseket. Egy kérdésre ("Van-e valamilyen potenciazavara?") adott válasz alapján nyilvánvalóan csak a "jéghegy csúcsával", az impotenciával, a teljes ED-vel találkozhatunk. Minél jobban szerkesztett, minél több kérdést tartalmaz egy kérdőív, annál pontosabban mérhetjük fel az ED előfordulási gyakoriságát és súlyosságát.
Chew és mtsai Ausztráliában 62 családorvosi praxis 1240 betegét vizsgálták kérdőív segítségével,7 és az átlagosan 56 éves férfiak között az ED gyakoriságát 39,4%-nak találták. A teljes fokú ED a kor előrehaladásával 2%-ról (40-49 éves korcsoport) a 70 év felettiek körében 44,9%-ra növekedett.
Egy Olaszországban végzett, lényegében egy kérdésre adott válaszon alapuló felmérés 143 családorvosi praxis 2010 férfibetege adatait analizálva az ED gyakoriságát jóval kisebbnek, 12,8%-nak találta.8 Ez a prevalencia a kor előrehaladásával 2%-ról 48%-ra emelkedett. E számok kísértetiesen hasonlóak Chew és mtsai teljes fokú ED-re számított adataival, bizonyítva, hogy az egy kérdésre adott válasz többnyire a komplett ED előfordulását azonosítja.7,8
Marumo és mtsai9,10 Japánban már az EFNM kérdőívet alkalmazták az erectilis működés vizsgálatára. 1517 férfi adatait feldolgozva a komplett ED gyakorisága a 30 év alatti korcsoport 0%-áról a 70 év felettiek körében 36,4%-ra növekedett, a mérsékelt fokú ED előfordulása 1,8%-ról 27,9%-ra emelkedett. A mérsékelt fokú és a komplett ED összességében 20% volt az 50-59 éves korcsoportban, 42% a 60-69 évesek körében.
Lényegében ugyancsak az EFNM kérdőív egy változatát alkalmazták Németországban.11 4489 választ analizálva az ED előfordulási gyakoriságát az átlagosan 52 éves férfiak körében 19,2%-nak találták. Ez a kor előrehaladásával 2,3%-ról 53,4%-ra növekedett.
Valamennyi felsorolt vizsgálat igazolta az ED és a kor összefüggése mellett a diabetes és a hypertonia kóroki szerepét is.2,7,8,9,10,11 Ez japán férfiak esetében különösen a ötvenes korosztályban volt kiemelt fontosságú.9 Parazzini és mtsai8 azt találták, hogy nem-diabeteszes és nem-hypertoniás férfiakhoz viszonyítva a cukorbeteg férfiak esélyhányadosa ED kialakulására 4,6. Ha a diabetes magas vérnyomással is társul, az ED kialakulásának esélye 8,1. A dohányzás ugyancsak növelte adataik szerint az ED kockázatát.
A Massachusetts Male Aging Study során vizsgált férfiakat követve 8 év után az ED éves incidenciáját 26/1000-nek találták. Ez a szám a korral, az alacsonyabb képzettséggel, a cukorbetegség, a magas vérnyomás, valamint a szívbetegség előfordulásával együtt növekedett.12
A következőkben áttekintjük a diabetes és az ED kapcsolatát vizsgáló tanulmányokat. Klein és mtsai13 egy népesség alapú kohort vizsgálat kapcsán (n=365; 30 éves kor alatt kezdődő, több mint 10 éve fennálló, inzulinnal kezelt diabetes mellitus; 20 éves kornál idősebb betegek) egy, a betegeknek feltett kérdés alapján az ED prevalenciáját 20%-nak találták. Az ED előfordulása a korral (1,1%-ról 47,1%-ra), valamint a diabetes fennállásának tartamával növekedett. Számos egyéb tényező mellett az ED előfordulását az antihypertensiv kezelés is befolyásolta.
Fedele és mtsai - ugyancsak egy kérdést alkalmazva - 178 olasz diabetesgondozó hely 9868 férfibetegét kérdezték meg. A rendkívül heterogén, 1-es és 2-es típusú cukorbetegekből álló, különböző diabetestartamú betegcsoport 35,8%-a jelzett (70%-uk részleges) ED-t.14 Az ED előfordulási gyakorisága növekedett a korral (4,6%-45,5%). Megfelelő standardizálás után elemezve 1-es típusú cukorbetegségben gyakrabban fordult elő ED. Szaporodott az ED prevalenciája a diabetestartam előrehaladásával, valamint a kezelési formától függően is.
Az EURODIAB IDDM Szövődmények Vizsgálat 16 ország 31 diabetesgondozó helyén vizsgálta az 1-es típusú cukorbetegek akut és krónikus szövődményeinek előfordulási gyakoriságát, keresztmetszeti vizsgálat formájában. A neuropathiát jellemző tünetekre - csak férfiaknak - feltett kérdések közül négy kérdés foglalkozott az impotencia problémakörével a megelőző 6 hónapra vonatkoztatva. A válaszok centrumonként jelentős eltéréseket mutattak ("Volt-e valamilyen problémája közösüléskor?" [2-35%] "Gondot okoz-e, hogy merevedést érjen el?" [3-85%] "Gondot okoz-e, hogy merevedése nem kellően tartós?" [2-83%] "Van-e/volt-e spontán éjszakai, illetve reggeli merevedése?" [23-84%]), a kérdésfeltevés és a válaszadás kulturális, valamint hozzáállási különbségeire (is) utalva Európa különböző országaiban.15 Az egy tanulmány kapcsán, részben a különböző vizsgálóhelyek között is megfigyelhető jelentős eltérések jól tükrözik az irodalomban is megfigyelhető gyakoriság-különbözőségeket - és a standardizált, strukturált, multidimenziós, validált kérdőív iránti igényt.
Saját vizsgálataink az EURODIAB Tanulmány során 70, 1-es típusú férfi cukorbeteg válaszai alapján 16-18%-ban jeleztek problémát. Az éjszakai/reggeli merevedés hiányát a betegek 35%-a említette. Ezek az adatok jól egyeznek a cukorbetegség minőségbiztosítására alkalmazott Diab-Care Hungary adatbázisából nyerhető adatokkal. Az ED - egy kérdésen alapuló - előfordulási gyakorisága a cukorbeteg férfiak körében korfüggően 0,7-24,1% volt. Nem találtunk eltérést az 1-es és a 2-es típusú cukorbetegek között. A diabetes mellitus fennállásának tartama azonban 2-es típusú diabetesben az 1-es típusban megfigyelt emelkedésnél jobban növelte az ED gyakoriságát. Ennek hátterében azonban az ebben a betegségformában magasabb életkor, valamint a felismerés késése miatt az ismertnél feltételezhetően hosszabb diabetestartam is szerepet játszhat.3,16
Brunner és mtsai17 kis beteganyagon, 1-es típusú cukorbetegek ED-gyakoriságát vizsgálták kérdőív segítségével. 49% volt az ED prevalenciája, impotensnek találták (komplett ED) a betegek 7%-át. Az akkor már rendelkezésre álló kezelési lehetőségekkel egy beteg sem élt.
Az EFNM kérdőívet speciálisan cukorbetegek ED-gyakoriságának felmérésére eddig nem alkalmazták. A már említett japán szerzők anyagában kisszámú cukorbeteg fordult elő, a diabetes azonban 3,8-ra növelte az ED kialakulásának esélyhányadosát.10 A német vizsgálat az ED-esetek 20%-ában igazolta diabetes fennállását is, de a cukorbetegségben várható ED-prevalenciáról nem szolgál értékelhető adatokkal.11
Saját, 1779 cukorbeteg férfi erectilis működését vizsgáló felmérésünk az első olyan tanulmány nagy beteganyagon, amelyet a multidimenziós, nemzetközi konszenzuson alapuló, strukturált és validált EFNM kérdőívvel végeztek. Mivel a vizsgálatot különböző betegcsoportokban, megfelelő kontrollcsoport elemzése nélkül tervezték, így adataink részben a probléma mértékének súlyosságát jelzik az adott betegcsoportban - jelen esetben a cukorbetegségben - , részben a populációs felmérések adataihoz hasonlíthatók.
Ha a betegeink adatainak analízise kapcsán mindkét kritériumrendszer alkalmazásával egyértelműen ED-nek talált prevalenciát (45,3) vesszük alapul, az is több mint kétszerese a betegcsoportunkhoz hasonló korú német populációs vizsgálat ED-gyakoriságának (19,2%).11 Adataink lényegesen meghaladják a hasonló módszerrel végzett japán populációs vizsgálat ED-gyakorisági számait is.10
Ha a nemzetközi megállapodásokon alapuló pontérték18,19 szerint (59,4%), vagy az NIH-kritériumok alapján (55,5%) állítjuk fel az ED diagnózisát, csaknem háromszoros az ED előfordulása cukorbetegekben a populációs adatokhoz viszonyítva. Hasonló eredményről számoltak be Gaál és mtsai is20 saját kérdőívüket alkalmazva a hazai irodalomban - absztrakt szinten - a sajátunkon kívül fellelhető egyetlen vizsgálat elemzésekor: heterogén cukorbetegcsoportot vizsgálva 57,8%-os ED-gyakoriságot találtak. Ha a diabetes típusa szerint vizsgáljuk az ED előfordulási gyakoriságát, akkor - standardizálás nélkül, Fedele és mtsai adataitól eltérően14 - az ED prevalenciája szignifikánsan nagyobb volt a 2-es típusú cukorbetegek között. Ez lényegében megerősíti korábbi, a DiabCare Hungary adatbázisának vizsgálatán - egy kérdésen - alapuló felmérésünk eredményeit.3,16
Az irodalom áttekintése alapján az sem véletlen, hogy mind az erectilis funkció vizsgálata, mind a kérdőív egyéb kérdéscsoportjaira adott válaszok tekintetében a hypertoniás cukorbetegek rosszabb válaszokat adtak. Számos közlemény igazolja a hypertonia és az antihypertensiv kezelés ED-t okozó hatását.2,7,8,10,11,21
Burchardt és mtsai22 az EFNM kérdőívet alkalmazva 476 hypertoniás beteg vizsgálata során az ED előfordulását 68,3%-nak (45,2% súlyos) találta. Tendenciózusan a legnagyobb ED-gyakorisággal a béta-blokkoló szerek és a diuretikumok alkalmazása járt.
A hypertonia felmérésünkben - az előbbiekben felsorolt vizsgálatok eredményével egybehangzóan - az ED kialakulását befolyásoló független tényezőnek bizonyult. Ezt természetesen nemcsak a hypertonia maga, hanem a kezelésében használt, és ismerten mellékhatásként ED-t okozó gyógyszerek is magyarázhatják.
Az ED alapján osztályozva betegeinket annak súlyossága kvantálható volt, így alkalmas lehet a kezelés hatásának felmérésére is. Az irodalomban ma már számos közlemény alkalmazza a kezelés előtti pontértékeket a hatás lemérésére.23,24 Az is ismert, hogy nagyobb kiinduló pontérték esetén a kezelés várható hatásossága nagyobb,25 így az EFNM kérdőív epidemiológiai kérdések megválaszolása mellett terápiás célokra is alkalmazható.
Fontos eredménye felmérésünknek az a megfigyelés, hogy a több mint 100 cukorbeteget gondozó központokban vizsgált betegek ED-pontértéke nagyobb, jobb, mint a kevesebb beteget kezelő ellátó helyeké. Ez feltehetőleg a több beteg ellátásából adódó nagyobb orvosi szakértelem és a következményes jobb szénhidrátanyagcsere-helyzet eredménye. Ma már számos adattal rendelkezünk, amelyek igazolják a diabetes beállítása és az ED kialakulása közti összefüggést.
Klein és mtsai, valamint Fedele és mtsai egyaránt azt találták, hogy a rosszabb beállítás, a magasabb glikált hemoglobin az ED gyakoriságának növekedésével jár együtt.13,14 Romeo és mtsai26 az EFNM kérdőívet alkalmazva hasonló összefüggést találtak: vizsgálataik szerint az erectilis funkció pontértékei csökkentek a HbA1c értékének emelkedésével egyidejűleg.
Adataink alapján csak tanácsolni tudjuk a minél jobb, normoglykaemiára törekvő diabetesbeállítást, és kétséges esetekben a sok beteget ellátó diabetesgondozás igénybevételét.
A nemzetközi konszenzuson alapuló kérdőívekkel végzett vizsgálatok összehasonlítható adatai jelzik, hogy ez az eljárás alkalmas eszköz epidemiológiai felmérésekre. Egyszerű és jól használható módszer a családorvos és a diabetológus számára is betegeik erectilis működésének felmérésére, problémáik - akár szűrővizsgálat jellegű - felismerésére. Diagnosztikus segítség, amely - ha nem is helyettesíti a speciális eszközös vizsgálatokat - adatokat szolgáltathat az ED súlyosságára.18,19,27 Egyben jól hasznosítható a kezelés hatásosságának értékelésére is.
Köszönetnyilvánítás
A felmérés a Pfizer Kft. kezdeményezésére és támogatásával valósult meg.
IRODALOM
1. NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 270: 83-90, 1993.
2. Feldman, HA, Goldstein, I, Hatzichristou, DG, Krane, RJ, McKinlay, JB: Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 151: 54-61, 1994.
3. Tamás Gy, Kerényi Zs: Erectilis diszfunkció diabetes mellitusban. Diabetol Hung 7: 165-174, 1999.
4. Rosen, RC, Riley, A, Wagner, G, Osterloh, IH, Kirkpatrick, J, Mishra, A: The international index of erectile function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology 49: 822-830, 1997.
5. Az erectilis funkció nemzetközi mutatója (EFNM) és a merevedés minőségi mutatója (MMM) kérdőívei. Tájékoztató. Magyar Andrológia 1: 34-37, 1999.
6. Vinik, A, Richardson, D: Erectile dysfunction in diabetes. Diabetes Reviews 6: 16-22, 1998.
7. Chew, KK, Earle, CM, Stuckey, BG, Jamrozik, K, Keogh, EJ: Erectile dysfunction in general medicine practice: prevalence and clinical correlates. Int J Impot Res 12: 41-45, 2000.
8. Parazzini, F, Menchini Fabris, F, Bortolotti, A, Calabro, A, Chatenoud, L, Colli, E, Landoni, M, Lavezzari, M, Turchi, P, Sessa, A, Mirone, V: Frequency and determinants of erectile dysfunction in Italy. Eur Urol 37: 43-49, 2000.
9. Marumo, K, Nagatsuma, K, Murai, M: Effect of aging and diseases on male sexual function assessed by the International Index of Erectile Function. Jap J Urol 90: 911-919, 1999.
10. Marumo, K, Nakashima, J, Murai, M: The age-related prevalence of erectile dysfunction in Japan: Assessment by the International Index of erectile Function. Intern J Urol (in press)
11. Braun, M, Klotz, T, Reifenrath, B, Mathers, M, Wassmer, G, Schoenenberger, A, Engelmann, U: Die Prävalenz von männlichen Erektionsstörungen in Deutschland heute und in der Zukunft. Aktuel Urol 31: 302-307, 2000.
12. Johannes, CB, Araujo, AB, Feldman, HA, Derby, CA, Kleinman, KP, McKinlay, JB: Incidence of erectile dysfunction in men 40 to 69 years old: longitudinal results from the Massachusetts male aging study. J Urol 163: 460-463, 2000.
13. Klein, R, Klein, BE, Lee, KE, Moss, SE, Cruickshanks, KJ: Prevalence of self-reported erectile dysfunction in people with long-term IDDM. Diabetes Care 19: 135-141, 1996.
14. Fedele, D, Coscelli, C, Santeusanio, F, Bortolotti, A, Chatenoud, L, Colli, E, Landoni, M, Parazzini, F: Erectile dysfunction in diabetic subjects in Italy. Gruppo Italiano Studio Deficit Erettile nei Diabetici. Diabetes Care 21: 1973-1977, 1998.
15. Tesfaye, S, Stevens, LK, Stephenson, JM, Fuller, JH, Plater, M, Ionescu-Tirgoviste, C, Nuber, A, Pozza, G, Ward, JD and the EURODIAB IDDM Study Group: Prevalence of diabetic peripheral neuropathy and its relation to glycaemic control and potential risk factors: the EURODIAB IDDM Complications Study. Diabetologia 39: 1377-1384, 1996.
16. Stella P, Kerényi Zs, Tabák GyÁ, Tamás Gy: Erectilis dysfunctio diabetes mellitusban: A DiabCare Hungary adatbázis (1994-1998) elemzése. Magy Belorv Arch 53: 249-256, 2000.
17. Brunner, GA, Pieber, TR, Schattenberg, S, Ressi, G, Wieselmann, G, Altziebler, S, Krejs, GJ: Erektile Dysfunktion in Patienten mit Typ I Diabetes mellitus. Wien Med Wochenschr 145: 584-586, 1995.
18. Rosen, RC, Capelleri, JC, Smith, MD, Lipsky, J, Pena, BM: Development and evaluation of an abridged, 5-item version of the International Index of Erectile Function (IIEF-5) as a diagnostic tool for erectile dysfunction. Intern J Impotence Res 11: 319-326, 1999.
19. Cappelleri, JC, Siegel, RL, Osterloh, IH, Rosen, RC: Relationship between patient self-assessment of erectile function and the erectile function domain of the international index of erectile function. Urology (Online) 56: 477-481, 2000.
20. Gaál Zs, Ésik K, Valenta B, Kolozsy Z, Olvasztó Z: Erectilis dysfunctio és diabetes. Diabetol Hung 6 (Suppl 1): 17, 1998.
21. Muller, SC, el-Damanhoury, H, Ruth, J, Lue, TF: Hypertension and impotence. Eur Urol 19: 29-34, 1991.
22. Burchardt, M, Burchardt, T, Baer, L, Kiss, AJ, Pawar, RV, Shabsigh, A, de la Taille, A, Hayek, OR, Shabsigh, R: Hypertension is associated with severe erectile dysfunction. J Urol 164: 1188-1191, 2000.
23. Goldstein, I, Lue, TF, Padma-Nathan, H, Rosen, RC, Steers, WD, Wicker, PA: Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. Sildenafil Study Group. N Engl J Med 338: 1397-1404, 1998.
24. Rendell, MS, Rajfer, J, Wicker, PA, Smith, MD: Sildenafil for treatment of erectile dysfunction in men with diabetes: A randomized controlled trial. Sildenafil Diabetes Study Group. JAMA 281: 421-426, 1999.
25. Jarow, JP, Burnett, AL, Geringer, AM: Clinical efficacy of sildenafil citrate based on etiology and response to prior treatment. J Urol 162: 722-725, 1999.
26. Romeo, JH, Seftel, AD, Madhun, ZT, Aron, DC: Sexual function in men with diabetes type 2: association with glycemic control. J Urol 163: 788-791, 2000.
27. Blander, DS, Sanchez-Ortiz, RF, Broderick, GA: Sex inventories: can questionnaires replace erectile dysfunction testing? Urology 54: 719-723, 1999.
- A szerző levelezési címe: Dr. Tamás Gyula
- Diabétesz Gondozási Nemzeti Központ,
- Semmelweis Egyetem ÁOK, I. Belgyógyászati Klinika, Diabétesz Részleg
- 1083 Budapest, Korányi Sándor utca 2/a.
- Tel: 2100278-1500, Fax: 313 0250, 2100278-1571
- E-mail: tamgyu@bel1.sote.hu