Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar, I. Belgyógyászati Klinika, Szeged

A DIABETESZES GASTROPARESIS DIAGNOSZTIKÁJA ÉS KEZELÉSE

Wittmann Tibor dr.

 

Összefoglalás

A diabetes mellitus szövődményeként megjelenő tápcsatornai funkciózavarok közül a gyomorürülés zavara, a diabeteszes gastroparesis az egyik leggyakoribb kórkép. A gyomorürülési zavar mértéke eltérő lehet, s a klinikai tünetekkel való korrelációja nem egyértelmű. A kórképről rendelkezésre álló patogenetikai ismereteket, a kórképre utaló klinikai jellemzőket, a diagnosztika egyszerű és speciális eszközeit, a terápia mai lehetőségeit foglalja össze a közlemény.

Kulcsszavak: diabetes mellitus, gastroparesis, diagnózis, terápia

 

Diabetic gastroparesis: diagnosis and treatment

Summary

Functional disorders of the gastrointestinal tract are well known complications of the long standing diabetes mellitus. The impairement of the gastric emptying, as classified in the diabetic gastroparesis shows significant clinical importance because the lack of pronounced clinical symptoms in the majority of cases; the correlation is poor between symptoms and the delay of the gastric emptying in this pathology. The aim of this paper is to review knowledge about the most prominent pathophysiological data, the clinical appearance of the disease, to summarise the diagnostic tool and the actual therapeutical proposals.

Keywords: diabetes mellitus, gastroparesis, diagnosis, therapy.

 

   A technikai lehetőségek és a vizsgálómódszerek bővülésével egyre több adat figyelmezteti a gyakorló orvost arra, hogy a diabetes mellitus szövődményei között komolyan kell számolni a tápcsatorna motilitászavarával. A diabetes szövődményeként megjelenő, az étkezés, a táplálékfelvétel, a gyomorürülés vagy a bélműködés zavarára utaló tünetek közös alapja a tápcsatornai simaizom-működés károsodása. A tápcsatorna egészét tekintve a diabeteszes motilitászavar közös jellegzetessége a hypomotilitas, a meglassult ürülés és tranzit, s ez alól a diabeteszes enteropathia hasmenéssel járó speciális kórképe a kivétel.1,2,3

   A tápcsatorna-diszfunkciók közül az előfordulás gyakorisága, a klinikai kép sajátosságai és az alapbetegség kezelhetőségét megnehezítő hatása miatt külön jelentősége van a diabeteszes gastroparesis kórképének.

   A gastroparesis kifejezés ma is heterogén fogalom. Ebbe a terminológiába tartozik a gyomor enyhe vagy súlyos ürülési zavara, ennek hátterében eltérő súlyosságú lehet a gyomor mechanikus működésének károsodása, a motilitás zavarának mértéke.

 

Epidemiológiai adatok

   Az első radiológiai vizsgálatok a betegek 0,08%-ában jeleztek súlyosabb fokú gyomorürülési zavart, a szenzitív izotópos gyomorürülési vizsgálatok segítségével a betegek 27-45%-ában lehet a gyomorürülés valamilyen mértékű lassulását igazolni.

   Nehéz a kórkép gyakoriságát megítélni amiatt is, hogy összehasonlító vizsgálatok eredményei szerint nem vonható párhuzam a gyomorürülési zavar foka, valamint a panaszok megjelenése, mértéke, a diabetes típusa és fennállásának időtartama között. Bizonyos azonban az, hogy a gastroparesis mind az 1-es, mind a 2-es típusú diabetes mellitusban egyaránt kialakulhat. Gyakoribbnak látszik azokban a cukorbetegekben, akiket nem sikerült az euglykaemiás állapothoz közelíteni, s akikben a neuropathiás szövődmény is gyakrabban alakul ki.1,4

 

A kórkép klinikai megjelenése

   A kórkép egyik jellegzetessége, hogy a gyomorürülés igazolt zavara esetén is a betegek egy része panaszmentes marad, vagy csak enyhe dyspepsiás panaszokat említ: a hasi feszülés, az étkezés során kialakuló korai teltségérzés, a tartós étvágytalanság további részesei lehetnek a tünetegyüttesnek. Más esetekben az étkezéssel összefüggő panaszok súlyosabbak, és végső soron megnehezítik a cukorbetegség kezelésében alapvető fontosságú étkezési és diétás követelmények betartását. Súlyos gastroparesisre utaló panasz a hányinger, az étkezést követő hányás. Ez utóbbira jellemző lehet, hogy a hányadék esetleg több órával előzőleg elfogyasztott ételt tartalmaz. A testsúlycsökkenés intő jel, amely természetesen nemcsak a gyomorürülési zavar vagy az egyéb diabeteszes tápcsatornai szövődmény (dysphagia, hasmenés), hanem organikus betegség következménye is lehet.2,3,5

   Az inzulinnal kezelt cukorbetegek egy részében a megmagyarázhatatlannak látszó hypoglykaemiás epizódok megjelenése, az inzulinigény megváltozása, a kezdetben euglykaemiás állapot instabillá válása, a diabetes egyre nehezebb kontrollálhatósága lehet - jó néhány esetben emésztési panasz nélkül - az egyetlen jele a kialakult  gastroparesisnek (1. táblázat). A felsorolt tüneteket is tovább színesítik a tápcsatorna más szakaszának - a nyelőcső, vékonybél, biliaris rendszer, vastagbél, anorectum - motilitási zavarára visszavezethető eltérések. Mindezekhez csatlakozhatnak a diabeteszes autonom neuropathia egyéb motoros manifesztációi, a cardiovascularis rendszer, a vizeletürítés zavarai. Ez utóbbiak megjelenése és felismerése egyben diagnosztikus segítséget is jelent a gastrointestinalis panaszok kóroki tisztázásához.1,2,3

 

Patogenetikai tényezők

   A gastrointestinalis simaizom-funkciók és így a gyomorürülés zavarának hátterében két patogenetikai tényező szerepe látszik ma a leginkább elfogadottnak (2. táblázat).

   1. Az egyik a diabetes mellitus szövődményeként kialakuló autonóm neuropathia, amely indirekt módon vezet a tápcsatorna motilitászavarainak kialakulásához.

   2. A másik tényező a tartósan magas vércukorszint, mely önmagában is képes lehet kiváltani a simaizom-működés zavarát.

   A ma rendelkezésünkre álló adatok alapján úgy tűnik, hogy a vagus funkció csökkenése vagy kiesése csak részben felelős a gastroparesis kialakulásáért.1,6 A postpyloricus régióban és a vékonybélben észlelhető motilitási zavar képe sokban hasonlít a kísérleti állatokban végzett sympathycotomiát követő bélmotilitási zavarra. Ezt a következtetést látszanak alátámasztani a cardiovascularis rendszer motoros zavarára utaló klinikai megfigyelések és vizsgálati tesztek. Szükséges megjegyezni, hogy nem vonható szoros párhuzam az autonóm neuropathia súlyossága és a gyomorürülési zavar mértéke között.4,7

   A tartósan magas vércukorszint patogenetikai szerepe a progresszív gastroparesis kialakulásában egyre elfogadottabbnak látszik. A vércukorszint emelkedése fiziológiásan is modulálja a gyomor ürülését: csökkenti annak ütemét, miközben csökken az antrumban és növekszik a pylorusban a kontrakciók intenzitása. Izotópvizsgálatokkal a cukorbetegség mindkét (1-es és 2-es) típusában igazolható, hogy az euglykaemiás állapotban mért gyomorürülés a vércukorszint 10 mM/l fölé emelkedését követően meglassul.7

 

1. táblázat. A klinikai kép lehetséges jegyei diabeteszes gastroparesis esetén

 

2. táblázat. A gyomor motilitási zavara diabetes mellitusban. A kórkép patogenezisében szerepet játszó tényezők

 

A gyomormotilitási zavar sajátosságai

   A gyomorürülés különbözo súlyosságú zavara - mint a diabetes mellitus szövődménye - a gyomor, a pylorus és a duodenum simaizom-funkciójának összetett zavarára vezethető vissza.

   A gyomorürülés alapvető meghatározója az antrumban keletkező, ritmikusan ismétlődő, a pyloruson át a duodenumba átjutó migráló motoros komplexum (MMC). Az MMC-t alkotó kontrakciós hullám néhány percig tartó végső, intenzív szakasza a III. fázis, mely a lefűző és ürítő perisztaltikát képviseli. A gyomor manometriás vizsgálatai igazolták, hogy a diabeteszes gastroparesisre jellegzetes motolitási zavar az antralis III. fázis hiánya, amely önmagában is a gyomorürülés jelentős zavarához vezet. A kontrakciós tevékenység egyéb zavarai is megfigyelhetők: a gyomor tónusának, a kontrakciók számának és amplitúdójának csökkenése további diagnosztikus jegyei a kórképnek.2,5

   Az elektromiográfiás vizsgálatok a gyomormotilitási zavar további sajátosságára hívták fel a figyelmet. Bizonyosnak látszik, hogy a gastroparesis súlyosabb formáiban elektromos dysrhythmia - antralis tachygastria vagy bradygastria - alakul ki annak jeleként, hogy a gyomorkontrakciók proximodistalis koordinációja komoly zavart szenved.4

   A gyomorürülési zavar másik fontos tényezője a kifolyási traktus zavara, a pylorus és a vékonybél megnövekedett rezisztenciája. A pylorus megnyílása és záródása normális esetben az antrum- és a duodenumperisztaltikával szoros koordinációban zajlik. Diabeteszes betegek egy részében az antroduodenalis perisztaltika koordinációja sérül, ún. funkcionális "pylorus spasmus" alakulhat ki. A patomechanizmus további része a proximalis (fornix) és a distalis (antrum) gyomorrészek telődési kapacitása, az akkomodációs képesség károsodása. A gyomorfal kisebb telődési feszülése önmagában mérsékeltebb kontrakciós választevékenységet képes elindítani. Ez a tényező a telődési zavarra utaló panaszok (korai teltségérzés, gyomortáji feszülés) megértését is elosegíti.8,9

   A gyomorürülés elhúzódásának intestinalis összetevője a duodenum és a vékonybél csökkent befogadóképessége. A vékonybél-motilitás jellegzetes zavara, az intestinalis MMC eltérései, a stacioner kontrakciók csoportjainak megjelenése a gyomorürülés számára funkcionális obstrukciót jelentenek.1

 

A diagnózis eszközei

   Cukorbetegekben a gyomorürülés zavarára utaló klinikai tünetek kifejlődése vagy önmagában a diabetes mellitus tartósan instabillá válása - mint a diabeteszes gastroparesis kialakulására utaló közvetlen adatok - segíti a kórkép felismerését. A diabeteszes autonóm neuronopathia tünetei és egyéb szervi manifesztációi megerősíthetik a gastroparesis gyanúját Az autonóm neuronopathia hiánya, enyhébb vagy súlyosabb formája, a gyomorürülési zavar mértéke és a betegek panaszai között nem feltétlen található szoros párhuzam. Emiatt diabeteszes gastroparesis gyanúja esetén a különböző technikákkal elvégezhető gyomorürülési vizsgálatoknak fokozott jelentősége van (3. táblázat). A gyomorürülési zavar esetén a felső tápcsatorna endoscopos vizsgálatának szerepe differenciáldiagnosztikus.

 

3. táblázat. A gyomor motilitási zavara diabetes mellitusban. A diagnosztika lehetoségei, eszközei

 

A gyomormotilitási zavarok diagnosztikája

   1. Jóllehet a gyomor kontrasztos radiológiai vizsgálata a  gyomor funkciózavarát illetően a legkevésbé szenzitív, gondosan végezve felhívhatja a figyelmet a gyomorürülés zavarára. Az erre utaló eltérések lehetnek a gyomor atoniás dilatatiója, a kontrakciók és a perisztaltika csökkenése vagy hiánya, a kontrasztanyag tartós retenciója, a duodenum vagy a bulbus társuló atoniás dilatatiója. A rutin vizsgálat ma nem elégséges diagnosztikai módszer.

   2. A radiológiai vizsgálómódszerek közül a báriummal végzett ürülés helyett ma elfogadottabb a radiopaque markerekkel végzett gyomorürülési vizsgálat. A beteg az étellel együtt fogyaszt el konstans mennyiségű, egy, két, vagy három különböző méretnagyságú (mm) szilárd markert, s a natív hasi felvételek szekvenciális végzésével (0-120 perc között) meghatározható a gyomorból kiürült jelzőanyagok száma, az ürülés időbeli intenzitása. A kapott eredmény az egészséges populációban meghatározott eredményhez viszonyítható.10

   3. Az új radiológiai technika (MRI) a statikus képalkotás mellett alkalmas a gyomor volumenének meghatározására és a változás időbeli követésére. Valójában kvantitatív információ nyerheto a gyomor ürülési viszonyairól. Hátránya a jelentős költségigény.11

   4. A gyomorürülés vizsgálómódszereinek "gold standard"-ját az izotópos gyomorürülési vizsgálat jelenti. A fekvő vagy félig ülő pozícióban a beteg által elfogyasztott és jelölt (99technécium, 113indium) tesztétel gyomorürülési dinamikája pontosan meghatározható. Tesztételként ún. szilárd fázisú tesztétel (jelölt kemény tojás) ajánlott, mivel a darabos ételek ürülése elhúzódóbb, mint a folyadékoké, s ily módon a lassult gyomorürülési

görbe jól elkülöníthető a normálértékektől. A kiértékelés során a gyomor feletti aktivitás felére csökkenése, a T1/2-érték, illetve az idő függvényében meghatározott ürülési görbe dinamikája a leggyakrabban használt vizsgálati paraméterek.5,7

   5. Az új SPECT (single photon emission computered tomography) módszer ígéretes lehetőség a gyomor motilitási zavarainak képi ábrázolására diabeteszes gastroparesis esetén is. Az intravénásan beadott 99Tc-pertechnetátot a gyomornyálkahártya veszi fel, ily módon a gyomorfalat, annak mozgását, a telődés (akkomodáció) és az ürülés mechanikai zavarát vizualizálni lehet, s meg lehet határozni a térfogatváltozást, annak eltéréseit.10

   6. A gyomorürülési zavar kvantitatív megítélését legegyszerűbb módon az ultrahang (UH) segítségével végzett gyomorürülési vizsgálat teszi lehetővé. Megfelelő gyakorlat mellett a 3D vagy 2D módszerrel meghatározható a proximalis, a distalis vagy a teljes gyomor vetülete, kalkulálható a térfogata, s követhető a gyomorürülés dinamikája a tesztétel elfogyasztását követően. A tesztétel konzisztenciája, tömege, kalóriatartalma, összetétele a többi gyomorürülési vizsgálathoz hasonlóan meghatározó tényezők. A módszer előnye, hogy az egyes gyomorrészek telődése és ürülése, az akkomodáció és az ürülés zavara egyaránt megítélheto.8,9

   7. Az orálisan beadott markeranyag vérszintjének meghatározásán alapul a paracetamol-terheléses teszt. A szájon keresztül elfogyasztott, konstans abszorpciós kinetikájú markeranyag vérszintjének változását egyedül a gyomorürülés mértéke befolyásolja. A módszer nehézkes volta miatt nem terjedt el.

   8. Hasonló elven alapuló vizsgálat a 13C-kilégzési teszt. A 13C jelzésű szubsztrátból annak elfogyasztása, emésztése, felszívódása, metabolizmusa után felszabaduló 13CO2 szintje a kilégzett levegőben a gyomorürülés dinamikájának megfelelően változik. Az optimális 13C-szubsztrát a gyomorban nem szívódik fel, nem kötődik a nyálkahártyához vagy más szubsztráthoz, a bélből való felszívódása és oxidációja gyors és konstans sebességű folyamat. A gyomorürülési vizsgálatok során a szolid fázis ürülési dinamikájának mérésére a 13C-oktánsav, a szemiszolid fázis esetében a 13C-acetát alkalmazása javasolt. A kilégzett levegő 13CO2-koncentrációjának mérése az IRIS (infrared isotope spectrometry) vagy az IRMS (isotope ratio-mass spectrometry) mérőrendszerekkel történhet.10

   9. A gyomor vagy az antro-duodenalis manometria segítségével a gyomorürülési zavar alapját jelentő antralis kontrakciók számának, azaz a motilitási index értékének csökkenése, az amplitúdók alacsonyabbá válása, a kontrakciók distalis progressziójának károsodása, az antroduodenalis koordináció zavara pontosan megítélhető. Ez az egyetlen vizsgálómódszer, melynek révén megítélhető a gastricus MMC III. vagy II. fázisának hiánya, azaz a gastroparesis mértéke. Hátránya speciális műszerigénye, feltétele a módszer alkalmazásában való jártasság.2,3

   10. A barosztátos technika segítségével a gyomor lumenébe lejuttatott, azt kitöltő ballonban a gyomorfal feszülése, relaxációja, kontrakciója során mérhető nyomás vagy térfogatváltozásokat értékeljük. Alkalmazása nem a rutin diagnosztika része, segítségével a motilitási zavar mechanizmusa ismerhető meg részletesebben.

   11. A gyomor simaizom-tevékenysége során keletkező mioelektromos aktivitásváltozás mérésén alapuló vizsgálómódszer az electrogastrographia. A gyomor vetületének megfelelően a hasfalra helyezett EKG-elektródák segítségével a simaizomzat tónusát jelképező ún. lassú hullámtevékenység frekvenciája mérhető a legegyszerűbb módon. Ennek a gyomorra jellegzetes 3 ciklus - 3 lassú hullám/perc értéktől (3 cpm) - való eltérése határozható meg. A frekvencia csökkenését jelenti az elektromos bradygastria, növekedését a tachygastria fogalma. A módszer indirekt következtetést tesz lehetővé a gyomor mechanikus tevékenységének zavarát illetően. A gastroparesis súlyosabb formájában elektromos dysrhytmia - tachygastria vagy bradygastria - alakul ki. Tekintve, hogy a gyomor egyéb motilitási zavaraiban is megfigyelhető hasonló eltérés, az eredmény önmagában még nem specifikus a diabeteszes gyomorürülési zavarra.4,12

   12. Ugyancsak noninvazív, ígéretes vizsgálómódszernek látszik az impedancia-epigastrographia. A vizsgálat a gyomor elektromos vezetőképességének mérésén alapszik. A hasfalra és a hát területére helyezett 2-2 pár elektróda közül az egyik pár jelenti az elektromos áramforrást (3-5 mV), a másik pár a potenciáldifferencia mérésére szolgál. A gyomorba bejutó, elfogyasztott folyadék az elektromos vezetőközeg, az idő függvényében mért potenciáldifferencia változása pedig a gyomor ürülési dinamikájával párhuzamos. Ígéretes módszer, de még kevés helyen áll rendelkezésre.

 

A terápia eszközei

   A diétás és a gyógyszeres kezelési javaslatok célja, hogy javuljon és egyenletesebbé váljon a gyomor ürülése, rendezetté váljon a glykaemiás állapot, csökkenjenek, illetve megszűnjenek a beteg panaszai4 (4. táblázat).

   A glykaemiás status rendezése, a normoglykaemiás vagy azt megközelítő napi vércukor-szint kialakítása az említett patogenetikai folyamatokon keresztül már rövid távon javítja a gyomorürülést, s hosszú távon a kórkép progresszióját mérsékli vagy megállítja. Orális antidiabetikumról az inzulinkezelésre történő átállás - az esetek egy részében kis dózisú kezelés elégséges -inzulinkezelés esetén annak módosítása, adott esetben az intenzifikált kezelés szabályainak követése jelentik az ajánlások lényegét.3

   Az étkezési javaslatok előtérbe helyezik a gyakoribb, kisebb volumenű étkezést, fontos a gyomorból lassabban ürülő zsiradékok, magas rosttartalmú ételek elkerülése. Az étel puhára főzése, felaprítása önmagában javítja a chymus gyomorból való gyorsabb és egyenletesebb kiürülését. Legsúlyosabb esetekben az ételek homogenizálása vagy folyékony, megfelelő összetételű, izoozmotikus vagy azt közelítő koncentrációjú tápoldatok alkalmazása további kezelési lehetőséget jelenthet.3,4

   A gyógyszeres kezelés megkezdése előtt elsődleges a kísérő - ill. társbetegségek - gyógyszeres kezelésének áttekintése, s szükség esetén annak módosítása. A 4. táblázatban felsorolt gyógyszerek mindegyike önmagában lassítja a gyomorürülést, így gastroparesis bármely súlyosságú formájában ezen gyógyszercsoportok kiiktatása s megfelelő behelyettesítése javasolt és indokolt.

   A neuropathia kezelésében a nagy dózisú B-vitamin-komplex (B1, 6, B12) alkalmazása a kialakult gyakorlat része. Specifikusabbnak tartható a diabeteszes neuropathia kezelésében a gangliosidok alkalmazása, amelyek kísérletes körülmények között gátolni látszanak az idegi struktúrát károsító poliszacharidok lerakódását (ez a folyamat egyben a degeneratív neuropathia egyik oka). Az alkalmazás, a hatékonyság vonatkozásában a vizsgálatok még nem zárultak le.

   A tápcsatornai simaizomfunkciót javító ún. prokinetikus gyógyszerek- a metoclopramid, a domperidon, a cisaprid - mindegyike, részben eltérő hatásmechanizmussal, igazoltan javítani képes a gyomor ürülését mind a szilárd, mind a folyékony típusú étel esetében. A metoclopramid előnyösebb lehet azokban az esetekben, amelyekben a panaszok előterében a gyakori hányinger, illetve hányás áll, ugyanis a szernek perifériás és centrális dopamin-antagonista hatása egyaránt van. Specifikusabb a simaizom szerotonin (5HT) receptorain ható cisaprid, amely nemcsak a gyomor ürülését, de a sok esetben társuló bélrendszeri hypomotilitást is javítani képes.3,4

   A gastroparesis kezelésében rövid távú alkalmazás esetében hatékony szerek a makrolid antibiotikumok, közülük az erythromycin laktobionát igazoltan erőteljes antrumkontrakciókat (MMC III. fázis) indít el. Antibiotikum tulajdonsága, a mellékhatás-veszély, a relatív nagy dózisban való alkalmazás (3×250 mg) igénye miatt a gastroparesis csak rövid távú kezelésében elfogadott.3,4

   A diabetes mellitus súlyos szövődményei - progresszív neuropathia, angiopathia - kezelésében ma új, oki jellegű hazánkban is elérhető alternatívát jelent a szigetsejt-transzplantáció, ill. a pancreas-transzplantáció. Az endogén szigetsejtfunkciók javulása, helyreállása igazoltan megállítja a szövődmények további progresszióját, sőt azok mérséklődése is várható.

 

4. táblázat. A gyomormotilitás zavara diabetes mellitusban. A terápia lehetséges eszközei

 

Irodalom

1. Annese, V, Bassotti, G, Caruso, N, Delosmo, S, Gabrielli, A Modoni, S, Prusciante, V, Andricelli, A: Gastrointestinal motor dysfunction, symptoms and neuropathy in noninsulin dependent (type 2) diabetes mellitus. J Clin Gastroenterol 29: 171-177, 1999.

2. Rosztóczy A, Várkonyi T, Fehér A, Lengyel Cs, Fazekas T, Kempler P, Wittmann T, Lonovics J: A tápcsatorna motilitászavarai autonom és sensoros neuropathiával szövodo cukorbetegségben. Magy Belorv Arch 50: 413- 419, 1997.

3. Wittmann T: Diabeteszes gastroparesis. (In: Varró V [szerk.]: Gastroenterologia, Medicina, Budapest, 1997.) pp. 675-678.

4. Koch, KL: Diabetic gastropathy. Gastric neuromuscular dysfunction in diabetes mellitus. A review of symptoms, pathophysiology, and treatment. Dig Dis Sci 44: 1061- 1075, 1999.

5. Mearin, F, Malagelada, J-R: Gastroparesis and dyspepsia in patients with diabetes mellitus. Eur J Gastroent Hepatol 7: 717-723, 1995.

6. Bharucha, AE, Camilleri, M, Low, PA, Zinmeister, AR: Autonomic dysfunction in gastrointestinal motility disorders. Gut 34: 397-401, 1993.

7. Merio, R, Festa, A, Bergmann, H, Eder, T, Eibl, N, Stacher- Janotta, G, Weber, U, Budka, C, Heckenberg, A, Bauer, P, Francesconi, M, Schernthaner, G, Stacher, G: Slow gastric emptying in type I diabetes: relation to autonomic and peripheral neuropathy, blood glucose, and glycemic control. Diabetes Care 20: 419-423, 1997.

8. Samsom, M, Roelofs, J M, Akkermans, L M, van Berge Henegouwen, G P, Smout, A J: Proximal gastric motor activity in response to a liquid meal in type I diabetes mellitus with autonom neuropathy. Dig Dis Sci 43: 419- 496, 1998.

9. Undeland, KA, Hausken, T, Aanderud, S, Berstad, A: Lower postprandial gastric volume response in diabetic patients with vagal neuropathy. Neurogastroent Motil 9: 19-24, 1997.

10. Parkman, HP, Harris, AD, Krevsky, B, Urbain, J-LC, Maurer, AH, Fisher, RS: Gastroduodenal motility and dysmotility: an update on techniques available for evaluation. Am J Gastroenterol 90: 869-892, 1995.

11. Schwizer, W, Fraser, R, Borovicka, J, Asal, K, Crelier, G, Kunz, P, Boesiger, P, Fried, M: Measurement of proximal and distal gastric motility with magnetic resonance imaging. Am J Physiol 271: G217-G222, 1996.

12. Koch, KL: Electrogastrography: physiological basis and clinical application in diabetic gastropathy. Diabetes Technol Ther 3: 51-62, 2001.

A szerző levelezési címe: Dr. Wittmann Tibor
Szegedi Tudományegyetem ÁOK, I. Belgyógyászati Klinika
6720 Szeged, Korányi fasor 8-10.