Összefoglalás

A közlemény rövid áttekintést ad a végstádiumú diabeteses nephropathia kezeléséről, a dialízis kezelés hazai és nemzetközi helyzetéről, az elért eredmények alakulásáról, a diabeteses uraemiás betegek komplex ellátásának szükségességéről. Értékeli a hemodialízis és a folyamatos ambuláns peritoneális dialízis egymással szemben fennálló előnyeit és hátrányait. Felhívja a figyelmet azokra a szempontokra, melyeket a dialízis indikálásakor a helyes kezelési mód megválasztásához figyelembe kell venni. Hangsúlyozza, hogy az. elmúlt egy-két évtized technikai és elméleti eredményei a dialízis kezelés dinamikus fejlődését eredményezték, de nagyobb figyelmet kell fordítani a prevencióra, a megfelelő nephrologiai és diabetes gondozásra is. Az életminőség vonatkozásában a dialízissel elért legjobb eredményeknél is nagyobb reményekre jogosít cukorbetegek esetében a vese és a pancreas sikeres, együttes transzplantációja.

Summary

In the review article the possibilities and practice of renal replacement therapy for end-.stage diabetic nephropathy, the indications, the various methods, and the need for complex therapy are summarized. The relative benefits and drawbacks of continous ambulatory peritoneal dialysis and haemodialysis are compared, and .some special considerations in the choice of therapy for diabetic uremic patients are pointed out. The technical and theoretical progresses resulting in improved survival and life guality in the last few years, and the need for more effective prevention and diabetes management are emphasized. The simultaneous successful pancreas and kidney transplantation has been considered as the most promising method in the future.

A cukorbetegek életminőségét és életkilátását napjainkban késői szövődményeik határozzák meg. Közöttük tizenhétszer gyakoribb az uraemia, kétszer a myocardialis infarctus és az agyi vascularis történés, ötvenszer a gangraenas láb és huszonötször a vakság, mint a nem diabeteses populációban.^1,2,3,4 A diabeteses nephropathia különösen azokat az inzulin dependens diabetes mellitusban szenvedőket sújtja, akikben a cukorbetegség már a húsz-harmincadik életévük előtt fellép. I. típusú diabetesesekben a nephropathia gyakorisága 40% körül van,^5,6 míg II. típusúakban ez az arány 12-16%.^7,8 Az utóbbi típusban a betegség progressziója is lassúbb.⁹

Az uraemiás betegek kezelésében a korábbi szűkös kapacitási gondok és a rosszabb kezelési eredmények miatt még a fejlettebb ipari országokban is hátrányos megkülönböztetésben részesültek a cukorbetegek azokkal szemben, akiknél más okból alakult ki a veseelégtelenség.¹⁰ Napjainkra mind a dializáló, mind a transzplantációs programokba kerültek között a diabeteses nephropathia a veseelégtelenséget kiváltó vezető oki tényezővé vált.¹¹ Az USA-ban például a 80-as évek végére a dialízis programba kerülők között már 30% volt a cukorbeteg, a transzplantáltak között pedig az 1975-ös 1,2%-kal szemben 1985-ben már 20% volt diabeteses nephropathiás.^12,13

A végállapotú veseelégtelenség elvi kezelési lehetőségei

A végállapotú veseelégtelenség kezelésére három hatékony eljárás áll rendelkezésünkre: a hemodialízis (HD), a peritoneális dialízis (PD) és a vesetranszplantáció.

HD kezelés során extracorporalisan, a dializátorban, egy speciális membránon keresztül érintkezik az áramoltatott vér és a dializálóoldat. Szelektív diffúzió, filtráció és ozmózis útján történik az anyagok kicserélődése, a toxinok és a folyadék eltávolítása. A folyadékok áramlását és a szükséges paraméterek állandóságát, a kezelés biztonságát egyre korszerűbb, komputerizált dializáló készülékek biztosítják. A dializátorok és a szükséges szerelékek egyszer használatosak. Megfelelő mennyiségű vérnyerés biztosítása céljából a betegben arteriovenosus fistula kialakítására kerül sor általában a karon, bár centrális vénákba helyezhető speciális katéterek is használatosak.

PD alatt a dializáló membrán szerepét a gazdag capillaris hálózattal rendelkező peritoneum tölti be és rajta keresztül diffúzió és ozmózis által segített anyagtranszport folyik. A hasüregbe speciális flexibilis katéteren át engedik be, illetve ezt követően cserélik a megfelelő összetételű dializálófolyadékot. A kezelés történhet szakaszosan, általában a hét három napján, melyet angol elnevezése után (Intermittent Peritoneal Dialysis) IPD-nek neveznek. Kezeléskor a dializálófolyadékot megfelelő higiénés körülmények között engedik be a hasüregbe 10-20 perc alatt. A benttartási vagy ekvilibrációs idő 20-30 perc. Ezt követően a dializátum kiengedése szintén 10-20 percet vesz igénybe. Egy kezelés során nyolcszor két liter folyadék cseréjét végzik. A két kezelés közötti időben csak minimális dializálófolyadék marad a hasüregben.

A PD másik módja a folyamatos ambuláns peritoneális dialízis, vagyis angol elnevezése után CAPD (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis), mely a folyadék és a toxikus anyagok eltávolítását folyamatosan biztosítja a nap 24 órájában, a hét minden napján. Az oldatcseréket a beteg otthonában is elvégezheti. Általában napi négyszer két liter folyadék cseréjére kerül sor. Az "elhasznált" dializátum kiengedését követően az új folyadékot beengedik a hasüregbe, mely a következő cseréig bent marad. A folyadékcserék közötti időkben a beteg szabadon végezheti elfoglaltságát. Ma már a dializálófolyadék műanyag zacskókban történő kiszerelése, egyszer használatos "Y" összekötő rendszerek, a csatlakozóvégek korszerű fertőtlenítése, illetve konektáló szerkezetek teszik lehetővé a biztonságos és viszonylag kényelmes kezelést.

Transzplantáció alkalmával élő vagy cadaver donorból származó vesét ültetnek be retroperitoneálisan a fossa iliacába. Valamennyi beteg először krónikus dialízisprogramba kerül, bár az elsődleges vesetranszplantáció lehetősége is fennáll.

Az European Dialysis and Transplant Association (EDTA) 1991. december 31-re vonatkoztatott adatai alapján¹⁴ a 168 927 vesepótló kezelésben részesülő beteg közül 102 015 (60,4%) HD-ben, 15 174 (9%) PD-ben részesült, illetve 51 738 (30,6%) vesetranszplantált élt funkcionáló beültetett vesével. Magyarországon ugyanekkor 929 (58,2%) hemodializált, 86 (5,4%) peritoneálisan dializált és 580 (36,4%) transzplantált beteget regisztráltak. Amíg az 1 millió lakosra jutó kezelt betegek száma az EDTA tagországokban átlagban 246, addig hazánkban csak 151 volt. Ezek a számok természetesen állandóan változnak, azonban általános tendencia, hogy a vesepótló kezelésben részesülők száma évröl évre emelkedik, és ezen belül is az idősebbek, valamint a diabetesesek aránya rohamosan nő. 1977. és 1992. között a felnőtt dializált betegek átlagos életkora 46-ról 57 évre, a diabetesesek aránya 3,8%-ról 17%-ra emelkedett. Hazánkban a legfrissebb összesített adatok alapján 1993. december 31-re vonatkoztatva már 781 vesetranszplantált beteg élt funkcionáló beültetett vesével és közülük 18 (2,3%) volt cukorbeteg. Dializált beteg összesen 1630 volt, közülük 127 (7,8%) volt diabeteses. Az 1473 hemodializáltból 98 (6,7%), a 68 IPD-vet kezeltből 14 (20,6%), míg a 89 CAPD-s között 25 ( 16,8%) cukorbeteget regisztráltak.

Uraemiás cukorbetegek ellátása

Az uraemiás cukorbetegek ellátása rendkívül nehéz feladatot jelent orvosi, szociális és gazdasági szempontból egyaránt, ezért az elért eredmények is elmaradnak a nem diabeteses uraemiás betegekéhez képest.¹⁵ Ezen elmaradás az utóbbi években csökkent, de nem szűnt meg.¹⁶ A helyzetet az is súlyosbítja, hogy mire az uraemia kialakul, más késői diabeteses szövődmények (neuropathia, micro- és macroangiopathiák) is sokszor előrehaladott stádiumba kerülnek. A felmerülő problémák jobb megoldása érdekében számos szakterület összefogása szükséges.

Jelentős előrelépés volt különösen ezen komplex ellátást igénylő diabeteses uraemiások kezelésében a CAPD bevezetése 1976-ban, mely eljárás Popovich és munkatársai nevéhez füzödik.¹⁷ Sikerét gyors elterjedése mutatja. 1992-re világszerte több mint 65000 beteget kezeltek PD-vel¹⁸ és ennek a populációnak 85%-át már CAPD-vel. Eredményességének köszönhetően megszűnt a szignifikáns eltérés a betegek túlélési eredményeit illetöen a PD és a HD között.¹⁹ A legjobb túlélési eredményeket CAPD-vel fiatal diabetesesekben lehet megvalósítani, és ezen eredmények jobbak, mint a hasonló korcsoportú és összetételű betegek HD-vel elért eredményei. Mindezek alapján a HD-t és a CAPD-t egymást kiegészítő, hatékony és sikeres kezelési módnak kell tekinteni. A CAPD hazánkban is dinamikusan terjed és napjainkban több mint 100 beteg ellátását biztosítja. A PD kezelés magyarországi helyzetéről Karátsony és Makó írt nemrég összefoglaló tanulmányt.²⁰ A betegek jobb szelektálásával az egyes egyének legmegfelelőbb kezelési módjának körültekintő megválasztásával minden bizonnyal mindkét betegcsoport túlélési eredményeit még tovább lehet javítani.

A CAPD gyors elterjedésének okai

Mind a HD-nek, mind a CAPD-nek vannak egymással szemben előnyös és hátrányos tulajdonságai, melyeket a kezelés megválasztásakor egyaránt figyelembe kell venni (1. és 2. táblázat).

1. táblázat: A CAPD kezelés előnyei a HD-vel szemben

A CAPD legfontosabb előnye a kezelés folyamatosságában van. Szemben a HD-el, ahol a beteg kezelése általában heti háromszor 4-5 órás szakaszos, viszonylag rövid idejű és gyors eljárással történik, addig a CAPD-nél folyamatosan, viszonylag lassan, kiegyensúlyozottan valósul meg a folyadék, az elektrolit és a toxikus anyagok eltávolítása. Mindezek következtében CAPD-nél a betegek biokémiai és hemodinamikai stabilitása lényegesen jobb.

2. táblázat: A CAPD kezelés hátrányai a HD-vel szemben

A vérnyomás ingadozása megszűnik, a HD folyamán észlelt gyakori hypotensio, valamint a két kezelés közötti időszakban fellépő vérnyomásemelkedés és hypervolaemia elmarad. Sok esetben a vérnyomás gyógyszeres kezelése is szükségtelenné válik.²¹ A stabil hemodinamikai viszonyok további előnyt jelentenek a cardiovascularis stresszek elkerülésére, a retinopathia progressziójának csökkentésére, valamint ez a tény szerepet játszik a maradék vesefunkciók jobb megőrzésében is.^22,23 Ezen utóbbi is rendkívül jelentős, hiszen nagyban hozzájárul a kis és közepes molekulasúlyú anyagok, illetve a folyadék szervezetböl való eltávolításához. Így a magasabb reziduális diuresisű betegeknek szabadabb folyadékfelvétel engedhető meg.

A HD-nél szükséges véralvadásgátlás (heparin adás) CAPD-vel elkerülhető, ezzel csökken az esélye a retinabevérzéseknek és a cerebrovascularis, illetve gastroenteralis vérzéseknek is.

Diabetesesekben jól ismert a HD-ben szükséges "érbemenetek", shuntök készítésének nehézsége, mely a cukorbetegek rosszabb érrendszerének következménye. CAPD kezelésnél erre nincs szükség, így ezen problémáktól a betegek mentesülnek.

Igen fontos előnye a CAPD-nek az intraperitonealis inzulinadás lehetősége. Ez a kezelési mód sokkal fiziológiásabb, hiszen az inzulin a portalis keringésen átjut a szövetekbe.^24,25 A peritoneumon keresztül történő folyamatos inzulin felszívódásnak is köszönhetően a legjobb diabetes beállítás érhető el az összes többi kezelési móddal szemben,²⁶ a dializálóoldat jelentős cukortartalma ellenére. A jó beállításnak fontos szerep tulajdonítható az előforduló gyulladásos megbetegedések megelőzésében, nem beszélve arról, hogy a beteg a subcutan inzulinadás kellemetlenségét is elkerülheti.

A CAPD kezelés legnagyobb veszélye, illetve hátránya a peritonitis. A közvetlen panaszokon túl ez hosszú távon a peritonealis clearence funkciók elvesztését, aktuálisan pedig az anyagcsere-egyensúly felborulását eredményezheti. A korszerű kezelési elvek és eszközök alkalmazásával a peritonitisek gyakorisága az utóbbi években rendkívüli módon csökkent és száma 1 peritonitis/beteg/év alatt tartható.^27,28 Gyógyításuk az esetek döntő többségében a modern antibiotikumokkal könnyen megoldható.

Másik fontos probléma a CAPD kezelés kapcsán bekövetkező jelentős fehérjevesztés²⁹ Pótlása is olykor nehézségekbe ütközik a cukorbetegekben előforduló gastroenteropathia, a megromlott felszívódási viszonyok miatt. A kialakult hypoproteinaemia, hypogammaglobulinaemia következtében a betegek ellenálló képessége csökken, romlanak a rehabilitációs feltételek és rövidebb túlélési eredmények várhatók.

CAPD kezelésnél szintén gyakori probléma a fennálló zsíranyagcsere-zavar további romlása, a hypercholesterinaemia, a hypertriglyceridaemia, a kedvezőtlenebb lipoprotein profil kialakulása a kezelés során.^30,31,32 Ez tovább fokozhatja az amúgy is magas cardiovascularis mortalitást.

A CAPD hátrányainál kell megemlíteni a dializálóoldatban lévő glukóz okozta cukorterhelés veszélyét is, amely túl azon, hogy a szénhidrátháztartást terheli, energiafelvétel szempontjából is jelentős (napi 100- 150 g), és ez egyes esetekben nemkívánatos testsúlygyarapodást eredményezhet.³³ Ígéretes próbálkozások történtek, hogy a dializálófolyadékban levö glukózt, mint ozmotikus anyagot más anyaggal helyettesítsék, de mind ez ideig még nem sikerült megnyugtatóan megoldani ezt a kérdést.³⁴

Diabetesesek és nem diabetesesek szempontjából egyaránt kellemetlenségekkel ,jár a CAPD kezelés folyamán fokozott intraabdominális nyomás elviselése (hasi hermák, légzőfelület csökkenése), valamint az. hogy a hasüregből kivezető flexibilis katéter is zavarja a betegek "body image"-ét. A katéter intraabdominális elmozdulása, illetve elzáródása szintén problémák okozója, mely katéter repozíciót vagy replantációt vonhat maga után.

Ugyanakkor nem szabad megfeledkeznünk a CAPD adta jobb rehabilitációs előnyükről, a kórházhoz való kötöttség csökkenéséről, a szabadabb utazás előnyeiről és kedvezőbb anyagi kihatásairól. Mindezeken túl figyelembe kell venni a kezelés megválasztásakor a beteg pszichoszociális helyzetét, a betegséghez, illetve a kezeléshez való hozzáállását, higiénés viszonyait, melyek kedvezőtlen volta esetén a CAPD kezelés nagyobb kockázattal jár.

Itt kell megemlíteni, hogy a CAPD, szemben a HD-vel, kifejezetten kontraindikált akut bélgyulladásokban, hasi tályog, szeptikus folyamat esetén, a terhesség harmadik hónapja után és pszichózisban.

A választható lehetőségeket mind a beteggel, mind családtagjaival meg kell beszélni és közösen kell meghozni döntésünket, még jóval a kezelés megkezdése előtt, hogy legyen idő a kellő felkészülésre.

Rendkívül fontos szempont, hogy cukorbetegekben a kezelést korábban kell elkezdeni, mint nem-diabetesesekben. Ezen betegcsoportban ugyanis már viszonylag korán kialakul a nehezen befolyásolható hypertonia, a sokszor inkurábilis folyadékretenció az elektrolit és sav-bázis egyensúly zavara is.^35,36 A kezelés indikálásakor elsődleges kötelességünk, hogy mindig a beteg embert tekintsük és ne valamelyik paraméterét kívánjuk gyógyítani. Irányadó tapasztalat, hogy cukorbetegekben már 500 m mol/l körüli szérum kreatinin, illetve 10- 15 ml/min kreatinin clearance érték mellett a dialízis csak nagy kockázattal halasztható.

Diabeteses uraemiás betegek kezelése saját gyakorlatunkban

Az általunk alkalmazott módszerekről e helyütt csak vázlatos összefoglalást adunk, elsősorban néhány, az irodalmi áttekintésben szereplő speciális gyakorlati kérdésre összpontosítva. Eredményeinkről később részletesen beszámolunk.

Az elmúlt nyolc évben több, mint száz beteg IPD illetve CAPD kezelését végeztük, akiknek kb. a fele volt diabeteses.

A hasüri bemenet kialakítása céljából Tenckhoff típusú katétert használunk, melyet mindenkor sebész helyez a hasüregbe megfelelő előkészítést követően, műtéti körülmények között, helyi érzéstelenítésben, preventív antibiotikum adása mellett. Amennyiben sürgető körülmény nem áll fenn, a kezelést csak egy hét eltelte után indítjuk a műtéti terület jobb gyógyulása és a hasüri szivárgás elkerülése érdekében. A hasüreg fokozatos "kitágítása" céljából kezdetben csak kisebb, majd egyre nagyobb mennyiségű dializáló folyadékot engedünk a hasüregbe és rövid benntartási idő után végezzük a folyadékcseréket. Az egyszerre beengedhető folyadék mennyisége néhány nap elteltével éri el a szükséges két litert. A kezelés kezdetben szigorúan fekvö helyzetben történhet a fölösleges hasűri nyomásfokozódás elkerülése végett, s éppen ezért a CAPD kezelés bevezetésére is csak négy-hat hét elteltével kerülhet sor.

A diabetes beállítás IPD, illetve CAPD kezelés kapcsán némileg eltér egymástól.³⁷ IPD kezeléskor az I. típusú cukorbetegek a dialízis-szüneti napokon a szokásos inzulinkezelésben részesülnek, általában napi kétszeri középhatású, vagy kevert készítmények formájában. A kezelési napokon ezt rövid hatású készítmény subcutan adásával egészítjük ki, a kezelés indítását megelőzően. Kétóránkénti vércukor-ellenőrzések eredményei alapján alakítjuk ki a megfelelő dózist. A többlet inzulinigény oka a dializáló folyadék glukóztartalma. A II. típusú cukorbetegek esetében általában marad a diétás, vagy diétás és tablettás kezelés, melyet a kezelési napokon szintén a kezelés indítását megelőzően egyszeri adag rövid hatású, vagy kevert inzulin adásával egészítünk ki a vércukor profiloknak megfelelően.

CAPD kezelés során a betegek mindennap azonos kezelésben részesülnek. Az I. típusú cukorbetegek intraperitoneálisan, vagy subcutan kapják az inzulint. A négyszeri zacskócserét a betegek reggel 7 óra, majd déli 12 óra, délután 17 óra, és este 22 órakor végzik. Az egyes zacskócserék fél-háromnegyed órát vesznek igénybe, melyeket követően történnek a főétkezések. Intraperitoneális inzulinadásra való áttéréskor a kezelés előtti időszak napi inzulin dózisának egynegyede kerül rövid hatású készítmény formájában az egyes zacskókba, melyet kiegészítünk további 2-6 egységgel zacskónként annak függvényében, hogy milyen glukóz koncentrációjú folyadékot használunk. Vércukorprofilt készítünk reggel éhgyomorra, zacskócsere előtt, majd az első zacskócserét követően elfogyasztott reggeli után egy órával, a második zacskócserét követő ebéd után egy órával, végül a 17 órás zacskócserét követő étkezés után egy órával. A kapott értékek alapján változtatjuk az egyes zacskókba adott inzulin dózisát úgy, hogy a kapott vércukorértékek étkezés elött 4,4 - 7,8 mmol/l, étkezés után pedig 5,5 - 10 mmol/l közé essenek. Subcutan inzulinkezelés fenntartása esetén a beteget napi kétszeri, vagy többszöri inzulinadásra állítjuk be, az általánosan használt elveknek megfelelően.

Amennyiben a beteg korábban nem kapott inzulint, általában továbbra is maradhat a diétás és sz.sz. tablettás kezelés, vagy ha a vércukorértékek alapján szükségessé válik, a fenti gyakorlatnak megfelelően inzulinkezelésre állítjuk át.

A legfontosabb alapelvnek azt tartjuk, hogy a gyógyszeres kezelést alacsonyabb dózisról indítsuk, a hypoglykaemiák biztonságos elkerülése érdekében. Tapasztalatunk szerint a betegek többségénél kiegyensúlyozott, sokszor a dialízis kezelést megelőző beállításnál is jobb vércukorértékeket sikerül elérni.

A vesepótló kezelések napjainkra elért igen jó túlélési eredményei főleg az elmúlt egy-két évtized rohamos technikai és koncepcionális fejlődésének köszönhetők. A még hosszabb túlélés eléréséhez azonban nem elég csak a dialízisre koncentrálni, hanem a diabetes késői szövődményeit is körültekintően kezelni kell. Különösen vonatkozik ez a cardiovascularis komplikációkra, melyek leggyakrabban okozzák a betegek halálát. Bár a túlélési statisztikák évről évre javulnak, uraemiás cukorbetegekben a legjobb életminőség mégis a vese és pancreas együttes transzplantációjának sikeres megvalósításától várható. Sok még a teendő a tökéletesebb prevenció, a komplex diabetes és nephrológiai gondozás területén is.

Köszönetnyilvánítás

Köszönetünket fejezzük ki dr. Járay Jenö docens úrnak. A Magyar Nephrológiai Társaság információs bizottsága vezetőjének, hogy az 1993-ban dialízisben részesülő, illetve transzplantált betegek adatait rendelkezésünkre bocsátotta.

IRODALOM

1. Ostrander, LD. Francis, T, Hayner, N,S, Kjelsberg, MO, Ebstein, FH: The relationship of cardiovascular disease to hyperglycaemia. Ann Intern Med 62: 1188-1198, 1965.

2. Garcia, M.J, McNamara, PM, Gordon, T, Kannell, WB: Morbidity and mortality in diabetics in the Framimgham population: sixteen year follow-up study. Diabetes 23: 105-111, 1974.

3. West, KM: Atherosclerosis and related disorders. In: West, KM (ed): Epidemiology of Diabetes and its Vascular Lesions, Elsevier North-Holland, New York, pp. 1978. 353-402.

4. Kohner, EM: Diabetic retinopathy. Clin Endocrinol Metabolism 6: 345-375. 1977.

5. Deckert, T, Poulsen, JE, Larsen, M: Prognosis of diabetics with diabetes onset before the age of thirty-one. Diabetologia 14: 363-370. 1978.

6. Andersen, AR, Christiansen, JS, Andersen, JK, Kreiner, S, Deckert, T: Diabetic nephropathy in type I (insulin-dependent) diabetes: an epidemiological study. Diabetologia 25: 496-501, 1983.

7. Klein, R, Klein, BEK, Moss, S, DeMets, DL: Proteinuria in diabetes. Arch Intern Med 148: 181-186, 1988.

8. Fabre, J, Balant, LP, Dayer, PG, Fox, HM. Vernet, AT: The kidney in maturity-onset diabetes mellitus: a clinical study of 510 patients. Kidney Int 21: 730-738, 1982.

9. Geiss, LS, Herman, WH, Teitsch, SM: Diabetes and renal mortality in the United States. AmJ Public Health 75: 1325-1326. 1985.

10. Blagg, CR, Eschback, JW, Sawyer, TK, Cavaretto, AA: Dialysis for end-stuge nephropathy. Proc Euro Dial Transplant Forum 1 : 133-135. 1971.

11. Tufveson, G, Brynger, H, Dimeny, E, Brunner, FP, Ehrich, JHH, Fassbinder, W, Geerlings, W, Rizzoni, G, Selwood, NH, Wing, AJ: Renal transplantation in diabetic patients with or without simultaneous pancreatic transplantation. Data from the EDTA registry. Nephrol Dial Transplant 6: 1 1991.

12. Markell, MS, Friedman, EA: Care of the diabetic patient with and-stage renal disease. Semin Nephrol 10: 274-286, 1990.

13. Advisory committee to the Renal Transplant Registry: The 12^th report of the Human Renal Transplant Registry JAMA 233: 787-796, 1975

14. Raine, AEG, Margreiter, R, Brunner, FP, Ehrich, JHH, Geerlings, W, Landais, P, Loirat, C, Mallick, NP, Selwood, NH, Tufveson, G, Valderranano, F: Report on management of renal failure in Europe, XXII, 1991. Nephrol Dial Transpalnt 7 (Suppl 2): 7-35, 1992.

15. Najarian, JS, Sutherland, DER, Simmons, RL, Howard, RJ, Kjellsrand, CM, Ramsay, RC, Goetz, FC, Fryd, DS, Sommer, BG: Ten year experience with renal transplantation in juvenile onset diabetics. Ann Surg 190: 487-500, 1979.

16. Goetz, FC, Elick, B, Fryd, D, Sutherland, DER: Renal transplantation in diabetes. Clin Endocrinol Metabolism 15: 807-821, 1986.

17. Popovich, PR, Moncrief, JW, Decherd, JF, Bomar, JB, Pyle, WK: The definition of a novel portable/wearable equilibrium Peritoneal dialysis technigue. Abstracts Trans Am Soc Artif Intern Organs 5: 64, 1976.

18. Nolph, KD: What˘ s news in pertioneal dialysis. An owerview. In: Proceedings of the 13^th Annual Conference on peritoneal dialysis San Diego, 1993., pp. 3-7.

19. Maiorca, R, Vonesh, EF, Cavalli, PL, De Vecchi, A, Giangrande, A, La Greca, G, Scarpioni, LL, Bragantini, L, Cancarini, GC, Cantaluppi, A, Castelnovo, C. Castiglioni, A, Poisetti, PG, Viglino, G: A multi-center selection adjusted comparison of patient and technique survivals on CAPD and hemodialysis. Perit Dial Int 11 : 118-127, 1991.

20. Karátsony A, Makó J: A peritonealis dialisis kezelés Magyarországon. LAM 2: 34-40, 1992.

21. Young, MA, Nolph, KD, Duttons, S, Prowant, BF: Anti-hypertensive drog requirements m continuous ambulatory peritoneal dialysis. Perit Dial Bull 5: 85-88, 1984.

22. Rottembourg, J, Issad, B, Poignet, JL, Stripoli, P, Balducci, A, Slama, G, Gahl, GM: Residual renal function and control of blood glucose levels in insulin-dependent diabetic patients treated by CAPD. In: Keen H., Legrain M. (eds): Prevention and Treatment of Diabetic Nephropathy. MTP Press Ltd., Lancaster, Boston 1983., pp. 339-359.

23. Cancarini, GC, Brunori, G, Camerini, C, Brasa, S, Manili, L, Maiorca, R: Renal function recovery and maintenance of residual diuresis in CAPD and hemodialysis. Perit Dial Bull 6: 77-79, 1986.

24. Albisser, AM, Normura, M, Greenberg, GR, McPhedran, NT: Metabolic control in diabetic dogs treated with pancreatic autotransplants and insulin pumps. Diabetes 35: 97-100, 1986.

25. Ishida, T, Chap, Z, Chou, J. Lewis, RM, Hartley, CJ, Entman, T., Mark, L, Field, JB: Effects of porfal and peripheral venous insulin infusion on glucose production and utilization in depancreatized conscious dogs. Diabetes 33: 984-990, 1984.

26. Grefberg, N, Danielson, BG, Nilsson, P, Berne, C: Decreasing insulin requirements in CAPD patients given intraperitoneal insulin. J Diabetes Complications 1 : 16-19, 1987.

27. Nolph, KD, Cutler, SJ, Steinberg, SM, Novak, JW: Special studies from the NIH USA CAPD Registry. Perit Dial Bull 6: 28-35, 1986.

28. Rottembourg, J, Brouard, R, Issad, B, Allouache, M, Jacobs, C: Prospective randomized study about Y connectors in CAPD patients. In: Khanna, R, Nolph, KD, Prowant, BF, Twardowski, ZJ, Oreopoulos, DG (eds): Advances in Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis. Perit Dial Bull Inc, Toronto 1987., pp. 107-113.

29. Dombros, N, Oren, A, Marliss, EB, Anderson, GH, Stern, AN, Khanna, R, Pehl, J, Brades, L, Roddell, H, Libeil, BS, Oreopoulos, DG: Plasma amino acids profils and amino acid losses in patients undergoing CAPD. Perit Dial Bull 2: 37-42, 1982.

30. Ramos, JM, Heaton, A, McGurk, GJ, Ward, MK, Kerr, DNS: Sequential changes in serum lipids and their subfractions in patients receiving continuous ambulatory peritoneal dialysis. Nephron 353: 20-23, 1983.

31. Nolph, KD, Ryan, KL, Prowant, B, Twardowski, Z: A cross sectional assessment of serum vitamin D and triglyceride concentrations in aCAPD population. Perit Dial Bull4: 232-237, 1984.

32. Lindholm, B, Norbesk, HE: Serum lipids and lipoproteins during continuous ambulatory peritoneal dialysis. Acta Med Scand 220: 143-151, 1986.

33. Lindholm, B, Bergström, J: Nutritional management of patients undergoing peritoneal dialysis. In: Nolph, KD (ad): Peritoneal Dialysis. Kluwer Academic Publisher, Dordrecht 1988., pp. 230-260,

34. Min Sun, Park, Heinbürger, O, Bergström, J, Waniewski, J, Werynski, A, Lindholm, B: Peritoneal transport during dialysis with amino-acid based solutions. Perit Dial Int 13: 280-288, 1993.

35. Mauer, SM, Morgensen, CE, Kjlellstrand, CM: Diabetic nephropathy. In: Schrier, RW, Gottschalk, CW (eds): Diseases of the Kidney. Little, Brown and Company, Boston 1993., pp. 2153-2188.

36. Narins, RG, Krishna, GG, Kopyt, NP: Fluid-electrolyte and acid-basa disorders complicating diabetes mellitus. In: Schrier, RW, Gottschalk, GW (eds): Diseases of the Kidney. Little Brown and Company, Boston 1993., pp. 2563-2597.

37. Khanna, R, Oreopoulos, DG: Continous ambulatory peritoneal dialysis in end-stage diabetic nephropathy. In: Friedman, Peterson: Diabetic nephropathy. Martinos Nijhoff Publishing, 1986., pp. 105-138.