INTERJÚ DR. OROSZLÁN TAMÁS DIABETOLÓGUSSAL A ZALA MEGYEI KÓRHÁZ II. BELGYÓGYÁSZATI OSZTÁLYÁNAK FŐORVOSÁVAL AZ ÁTÁLLÍTÁS MIKÉNTJÉRÖL

- Értesülésünk szerint az állati inzulin gyártása megszűnik Magyarországon. Ez hogyan befolyásolja a jelenlegi állati inzulinnal kezelt betegek terápiáját, életvitelét?

A sertésinzulin monokomponens formája, mely a maga idején korszakos jelentőségű készítmény volt, valóban hamarosan eltűnik a diabetes kezelés tárházából, bár a raktári készletek még hosszú ideig, kb. másfél évig is fedezhetik az igényeket. Ezzel együtt minden, jelenleg még nem humán inzulint kapó, de inzulinra szoruló betegnél tervezni kell a humán készítményre történő átállítást.

A humán inzulin készítmények az eddiginél változatosabb kezelési lehetőséget adnak a betegnek és a diabetológusnak, háziorvosnak az ún. prefix, tehát gyárilag előre kevert és stabil, fix kombinációjú inzulinok főleg stabil anyagcseréjű II. típusú betegek kezelésében jelentenek új fegyvert. A kezelés átállítása, az alkalmazott készítmény megválasztása a kezelőorvos joga.

Természetesen a diabetes aktuális helyzete, a stabilitás mértéke, a dóziskorrekciók szükségének gyakorisága mind-mind befolyásoló tényező. Mivel minden beteg, különösen a közel normoglykaemiás betegek esetében felmerül az eredményesebb vércukorcsökkentő hatás lehetősége, az átállítást nagyon körültekintően, a szokottnál gyakoribb ellenőrzéssel célszerű végezni, lehetőleg a páciens megszokott életvitele mellett és lehetőleg ne kórházban.

A legegyszerűbb esetekben az addig alkalmazott napi kétszeri intermedier-gyors hatású kombinációt változatlan vagy kissé csökkentett adagban helyettesíteni lehet a megfelelő humán készítménnyel. Stabil anyagcseréjű NIDDM betegek inzulinkezelését megfelelő körülmények között eredményesen lehet folytatni jól megválasztott keverékarányú prefix készítményekkel, mely a betegek számára technikai könnyebbséget jelent és az inzulinveszteség csökkenése miatt gazdaságilag sem közömbös.

A humán inzulinra való átállásnak a beteg számára több aspektusa van. Járhat olyan következménnyel, hogy hatékonyabb gyógyszer lévén, a humán inzulinból kisebb mennyiséget kell alkalmazni. Így lehet, hogy akár napi 4-8 egységgel kevesebb inzulin is elegendőnek bizonyul. Másrészt lehetőség nyílik a stabilabb cukoranyagcsere kialakítására. Akinek sertésinzulinnal is egyensúlyban volt az anyagcseréje, annak az átállítás nyomán továbbra is kedvező lesz az állapota. Az eddigiekben labilis (cukor anyagcseréjű)? betegek számára azonban a szakszerű átállítás esetén jelentős javulást fog hozni a terápia módosítása. További különbség az, hogy az átállításnál választható a gyárilag kevert humán inzulin. ebből nem kell a betegnek saját magának összekeverni kétféle inzulint, hanem egy gyárilag kevert, fix hatóanyag-összetételű inzulint kaphat. Ez kényelmesebb és megbízhatóbb megoldás a beteg számára, mert alkalmanként egyszeri öninjekciózással csak egyfajta inzulint kell kapnia. A gyárilag kevert készítmény használatával elkerülhető a kétféle inzulin adagolásából eredő hibalehetőség, és csökken az inzulinveszteség is. A humán inzulinra való átállásnak nincs hátránya. előnyei elsősorban a stabilabb anyagcserehelyzet biztosításának a lehetősége, az esetleges kevesebb inzulinigény, kevesebb veszteség mellett. A keverék inzulinok alkalmazásának elsősorban a II. típusú, időskori cukorbetegek kezelésében van helye. Válogatott esetekben szoktuk alkalmazni mi is és mások is az I. típusú, tehát fiatalkori cukorbetegekben a bázisinzulin-szükséglet fedezésében a keverék inzulint, de ez nem általánosan alkalmazott gyakorlat.

- A cukorbetegek kezelésének hatékonyságát nagymértékben elősegíti a betegek oktatása. Az átállítás jó lehetőség lehet a betegek oktatására. Milyen betegoktató anyagok állnak az orvosok és a betegek rendelkezésére?

- A diabeteses betegek megfelelő kezelésének alapja a páciens-edukáció. E nélkül lehetetlen megfelelő szakmai színvonalon vezetni a betegeket. Az átállítás idején szükséges gyakoribb találkozások jó alkalmat adnak arra, hogy a betegek ismeretanyagát ellenőrizzük, az újabb ismereteket átadjuk. Különösen jó alkalom kínálkozik erre abban az esetben, ha az átállítást nagyobb tapasztalattal bíró szakambulancián végzik, hiszen itt ma már csaknem mindenhol van dietetikus és képzett asszisztens. Nem mellőzhető, főleg elegendő idő hiányában az írásos segédanyag sem, melyből mostanában szerencsére többféle kiadvánnyal is rendelkezünk.

Rendelkezésre állnak a betegoktatást elősegítő anyagok, így például a nagy sikerű "Tartsa kézben cukorbetegségét" című kézikönyv, és az ún. kezdőkészlet. A kézikönyvet a diabetes egyesületektől vagy kezelőorvosától szerezheti meg a beteg, a kezdőkészletet viszont a nagy kereslet miatt csak a kezelőorvosától kérheti.

- Amennyiben háziorvos végzi a cukorbeteg átállítását, milyen módon tud szakorvos tanácsáért folyamodni?

- A diabetológiában jártas és sok inzulinkezelt pácienst kézben tartó háziorvos minden további nélkül vállalkozhat betegei átállítására, hiszen ezzel nem kell a beteg napi életvitelét megváltoztatni és a helyi anyagcsere-ellenőrzés is adott.

Minden betegnél meg kell határozni azokat a szempontokat, amelyek alapján megtörténik az átállítás, hiszen nemkívánatos események bármikor közbejöhetnek, és ezek sajnos a betegnek az egész kezelésbe vetett bizalmát is megrendíthetik. Az átállítás során elengedhetetlen a beteg vércukorszintjének akár naponta többszöri ellenőrzése a beteg anyagcseréjének maximális egyensúlya érdekében. A humán inzulin terápia nagyon jó kezelési rendszer és a humán inzulinok valószínűleg a cukorbetegség kezelésében forradalmi változást jelentenek.

Természetesen valamennyi szakambulancia saját feladatának kell hogy érezze a segítségnyújtást, a tanácsadást. A háziorvosok általában tudják kihez fordulhatnak, hiszen ez a rendszer eddig is működött. Emellett az egyes szaktanácsadási helyek összefogását végző területi referensek segítsége is igénybe vehető szükség esetén.

A háziorvosokat oktatás keretein belül felkészítettük erre a feladatra. Mindemellett számos esetben bizonyosan szükségük lesz szaktanácsra, hiszen az átállítás kapcsán fokozottan számolni kell esetlegesen a cukoranyagcsere felborulásával, tehát jó, ha a háziorvos tudja, ki a legközelebbi elérhető diabetológus. Néhány diabetológus mobil telefonnal lett ellátva, ami lehetővé teszi, hogy a háziorvosok és a betegek is kérdéseikkel bármikor szakemberhez fordulhassanak. A telefonszámokat (lásd keretes rész A Szerk.) minden háziorvos meg fogja kapni, és várhatóan közlik a Diabetes Újságban, a Diabetes Szövetség saját lapjában is, ami minden cukorbeteghez elér.

FORRÓDRÓT A DIABETOLÓGUSHOZ

A Lilly Hungária Kft. új szolgáltatásként, felkért diabetológusok segítségével egy tanácsadó hálózatot hozott létre, amely Westel 900 mobiltelefonokkal működik. A hálózat célja az, hogy a háziorvosok a cukorbetegek kezelésével és gondozásával kapcsolatos kérdéseikkel, problémáikkal közvetlenül a diabetológusokhoz fordulhassanak.

A diabetológusok alábbi csoportja könnyen és gyorsan elérhető a következő mobiltelefonszámokon:

Dr. Gyimesi András 06-30-219-390

Dr. Halmos Tamás 06-30-219-394

Dr. Hídvégi Tibor        06-30-219-395

Dr. Jermendy György 06-30-219-392

Dr. Neuwirth Gyula 06-30-219-389

Dr. Oroszlán Tamás 06-30-219-396

Dr. Vándorfi Győző 06-30-219-397

A vonalak 1996.-július 1-től élnek. Az új szolgáltatással kapcsolatos észrevételek, javaslatok vonatkozásában rendelkezésre áll Dr. Papp Gabriella (Lilly Hungária Kft. telefon: 1-267-9801).

INTERJÚ POGÁTSA GÁBOR PROFESSZORRAL A CUKORBETEGEK HUMÁN INZULINRA VALÓ ÁLLÍTÁSÁNAK KÖLTSÉGVONZATÁRÓL

Értesülésünk szerint megszűnik Magyarországon az állati inzulin gyártása. Ez hány cukorbeteget érint Magyarországon?

Magyarországon kb. 70 000 cukorbeteget kezelnek inzulinnal. Közülük 1995-ben mintegy 30 000 volt állati inzulinon.

Pontosan mekkora többletköltséget jelent ez a változás az Egészségbiztosító számára?

Az extrakciós módon előállított állati és a géntechnikával előállított humán inzulin egy egysége között az árkülönbség 1996 áprilisában 1,8525-1,5125=0,34 HUF volt. Ez napi 40 egység, inzulin átlagfogyasztás mellett 30 000 beteg esetén mintegy évi 150 millió HUF költségtöbbletet jelent az ország számára.

Mekkora többletköltséget jelent az Egészségbiztosító számára a patronos inzulinra való esetleges átállítás a hagyományos és jól bevált ampullás inzulinhoz képest?

A fiolás és a patronos humán géntechnológiával előállított inzulin egy egysége között az árkülönbség: 2, 1867-1,8525=0,3342 HUF. Jelenleg mintegy 11 340 cukorbeteget kezelnek intenzív módon patronos inzulinnal. A hagyományos és többségében jól bevált ampullás inzulinhoz képest a patronos inzulinra történő általános állítás tehát napi 40 egység inzulin átlagfogyasztás és mintegy 59 000 hagyományosan kezelt cukorbeteg mellett mintegy évi 290 millió HUF költségtöbbletet -jelentene az ország számára. Erre azonban senki sem gondol, hiszen a betegek -jó része intenzív inzulinkezelés nélkül is kielégítő anyagcsere-állapotban van. Intenzív inzulinkezelésben ajánlott azonban részesíteni azokat a kettes típusú cukorbetegeket, akiknek diabeteses szív-, ér- vagy idegszövődményei vannak. A Diabetes Control and Complications Trial egyes típusú cukorbetegeken egyértelműen bebizonyította ugyanis, hogy csak az euglykaemia képes lassítani, sőt megelőzni a késői szövődmények kialakulását, és ez csak intenzív inzulinkezeléssel biztosítható. Nincsen okunk annak feltételezésére, hogy kettes típusú cukorbetegségben nem ugyanez a helyzet. A feltételezést kettes típusú cukorbetegségben igazoló vizsgálatok folyamatban vannak. Eredményük közzététele a közeli években várható.

Kaptak-e értesítést az orvosok az átállítás mikéntjéről és az Egészségbiztosító /Magyar Diabetes Társaság álláspontjáról?

Az orvosok természetesen értesültek az átállítás mikéntjéről. 1990. január 1-től nem gyárt állati inzulint a Richter Gedeon Gyógyszergyár, és tavasszal bejelentette az állati inzulin szállítás idei megszüntetését a Novo Nordisk cég. Jelenleg a raktáron lévő inzulinból látják el a gyógyszertárak a még állati inzulinon lévő betegeket. Az Országos Belgyógyászati Intézet és Országos Csecsemő- és Gyermekegészségügyi Intézet Diabetes Bizottsága felszólította az országban működő a problémás cukorbetegek-jobb ellátásának lakossági kielégítésére korábban spontán szerveződött, és a kormányzati szervek (minisztérium, önkormányzat, stb. által fenntartott intézményekben működő szakmai tanácsadási helyek egészségügyi személyzetét, hogy álljon a háziorvosok segítségére az átállítás végrehajtásában. Szerencsétlen helyzet ugyanis, hogy a Népjóléti Minisztérium hivatalos álláspontja szerint a cukorbetegek ellátása a háziorvosok feladata.

Van-e következménye annak, ha az orvos az Egészségbiztosító hivatalos állásfoglalásával ellentétben a drágább, patronos inzulint írja föl a betegnek az ampullás inzulin helyett?

Ha a vényfelülvizsgálat indokolatlan átállítást észlel, az OEP meg fogja tenni a megfelelő lépéseket a saját hatáskörén belül ennek megakadályozására, illetve elkerülésére. Hangsúlyoznunk kell azonban, hogy az inzulint patronos formában azok a cukorbetegek is használhatják, akik nem részesülnek intenzív inzulinkezelésben. Ekkor törvényesen az inzulinpatront nem ingyen, hanem 71%-os OEP támogatással kaphatják meg a cukorbetegek.