Móra Ferenc Egészségügyi Szakközépiskola és Gimnázium,1 Országos Korányi Tbc. és Pulmonológiai Intézet, Budapest2
DIABETES SZAKNÖVÉR/DIABETOLÓGIAI SZAKÁPOLÓ KÉPZÉS MAGYARORSZÁGON. AZ ELSÖ ÉV TAPASZTALATAI
H. Szotyori Eszter,1 Halmos Tamás dr.2
Háttér
A cukorbetegség világszerte szaporodó, az egészségügyért felelős szervezeteket jelentősen terhelő betegség. Ma durván 100 millió, de 2010-re már 200 millió cukorbeteget prognosztizálnak. Hazánkban a cukorbetegek becsült száma mintegy félmillióra, vagyis a lakosság 5%-ára tehető.
A cukorbetegek ellátása, gondozása a legtöbb országban kevéssé szervezett. A betegek általában megoszlanak az alapellátás és a speciális diabetes központok között. Több országban végeztek összehasonlító vizsgálatokat, hol eredményesebb a cukorbetegek ellátása. Az Egyesült Királyságban Walford a kórházi és a specialisták által gondozott cukorbetegeket jobb anyagcsere-állapotban találta, mint a háziorvosi ellátásban részesülteket.1
Bradshaw és mtsai "diabetes szaknővéreket" is bevontak ilyen összehasonlító vizsgálatokba, s azt találták, hogy a jól képzett diabetes szaknővér legalább olyan hatékony a cukorbetegek szakellátásában, mint a háziorvos.2
Tero Kangas3 1996-ban a WHO ajánlásával kiadott Finn Diabetes Tanulmánya szintén fontos szerepet szán a diabetes szaknővéreknek mind a kórházi, mind az ambuláns betegellátásban.
Watkins4 Magyarországon 1996-ban lefordított és kiadott "Diabetes" című ismeretterjesztő könyvében azt írja: "A diabetológiai gondozási rendszer gerincét a képzett, elhivatott gondozónők alkotják, a családorvosok mellett dolgozóktól kezdve a területen működőkön... át egészen a kórházi szakápolókig."
A St. Vincent Deklaráció akcióprogramjának útmutatásában az áll, hogy a diabetes szaknővérek a team fontos részét kell hogy képezzék. Sokirányú feladataikból kiemeljük, hogy először is vegyenek részt az adott team konkrét feladatainak végrehajtásában, másodszor vegyenek részt mind a cukorbeteg, mind családja folyamatos oktatásában. Harmadszor legyenek adott esetben összekötő kapocs a kórházi személyzet és a beteg (és hozzátartozói!) között.5
A hazai képzés megteremtésének előzményei
A magyar szakemberek már régen felismerték, hogy a cukorbetegek jobb ellátását csak nagyszámú, jól képzett, speciális diabetológiai ismeretekkel felruházott nővér segítségével lehet remélni. Sok spontán alakult "diabetes központban" az orvosok "kiképeztek" maguknak segítőket, részint az ott dolgozó, érdeklődő, lelkes nővérek, részint a dietetikusok közül. Ez a képzési forma természetesen nélkülözött minden egységes, központi szervezést és oktatást, ennek megfelelően minden hivatalos elismerést is, legyen az státus vagy fizetés. Ennek ellenére az ilyen módon "kiképzett" szakemberek segítsége az adott diabetes szaktanácsadás munkájában nagyon hasznosnak bizonyult.
Új lendületet adott ezen képzés megteremtésének a St. Vincent Deklaráción alapuló Nemzeti Diabetes Program elkészítése és - némi huzavona után - elfogadása. A Nemzeti Diabetes Program szerves részét képezi a "diabetes szaknővér" képzés, így ezen képzési forma hivatalos elfogadása előtt megnyílt a lehetőség. Több éves adminisztratív harc után végül 3 tárca (Népjóléti, Művelődésügyi és Munkaügyi) mondott "amen"-t a tervezetre, így 1995 őszén megindulhatott az iskolarendszeren kívüli, posztgraduális, fizető képzési forma.
Ám a képzés megindítását megelőzte a részletes tanterv elkészítése, bemutatása és egyeztetett elfogadása. A tantervet, majd ennek elfogadása után a jegyzetet a Magyar Diabetes Társaság szakmai " védnöksége " biztosította, a jegyzetet zömmel azon tapasztalt diabetológusok írták, akik a megfelelő tárgyat később elő is adták.
Nagy vívmánynak érezzük, hogy ezt a posztgraduális képzést magasabb kategóriának ismerték el, ami magasabb fizetést is biztosít az eredményes vizsgát tett hallgatóknak.
Eleinte úgy terveztük, hogy a hallgatók teljes munkaidőben látogatják mind az elméleti órákat, mind a gyakorlatokat, azonban ezt az eltérő munkahelyi feltételek miatt végül is elvetettük, s a munka melletti képzési formát valósítottuk meg.
Nehézséget jelentett, hogy hasonló képzési forma a diabetológiában nálunk eddig ismeretlen volt, s Európában, az Egyesült Államokban, valamint Ausztráliában tájékozódva, meglepődve vettük tudomásul, hogy mennyire más képzést értenek ezalatt. Az USA-bon elsősorban "diabetes educator"-t képeznek, Ausztráliában inkább a szociális munkáshoz hasonlító oktatási forma van. Európában színes a paletta, van p1. speciális "retinopathiás" nővér, aki kizárólag a szemfenéki elváltozások korai kórismézésére, illetve retinopathia szűrésre specializálódott. Az Egyesült Királyságban van kizárólag "gyermekdiabetológiai szaknővér" is, stb. A képzésben sok helyütt dietetikusok, szociális munkások is részt vehetnek.6
Közép-Európában központi diabetes szaknővér képzés tudomásunk szerint még nincs.
1. ábra: A diabeteses szakápolóképzés első végzős évfolyamának osztályfényképe, 1996
A szaknővér/szakápoló képzés hazai kezdeteinek kidolgozása
Ilyen előzmények után magunknak kellett a képzés feltételeit követelményrendszerét vizsgakövetelményeit, az elméleti és gyakorlati oktatás tematikáját megteremteni.
A jelentkezés előfeltétele középiskolai érettségi bizonyítvány, s vagy felnőtt-, vagy gyermekszakápolói oklevél, illetve szülésznői diploma, illetve diplomás nővéri képzettséget igazoló bizonyítvány.
Legalább 2 éves szakmai gyakorlat is szükséges volt (1 év ápolóknak, 2 év szülésznőknek).
A felvételi kritériumokat tekintve bizonyos támadásoknak voltunk kitéve, elsősorban a dietetikusok "kirekesztése" miatt. (Hasonlóan kívül maradtak a laboratóriumi asszisztensek is!) Úgy gondoltuk, hogy e képzés nem lehet kizárólag dietetikai, illetve oktatási funkció, alapulnia kell megfelelő ápolói szakismereteken, hogy a szakápoló akár betegosztályon, akár háziorvosi praxisban egyaránt teljes ápolói munkát lásson el, beleértve a vércukor-meghatározást, a modern pen-eszközök kifogástalan használatát, de ami még fontosabb, rendelkezzen olyan szakmai ismeretekkel, amivel p1. kizárólag dietetikai alapképzettséggel nem rendelkezne.
Ezen a téren oktatásunk élesen eltér az amerikai modelltől, ahol az "educator képzés" gyakran dietetikai alapképzettségen nyugszik.
Célunk az volt, hogy a képesített diabetes szakápolók komplex feladatot lássanak el, vegyenek részt a betegek (és családtagjaik) oktatásában, legyenek kellő diétás ismereteik, sajátítsák el megfelelő kórélettani alapok után a felnőtt-, a gyermekdiabetológiát, ismerkedjenek meg a szövődményekkel, a diabetesszel szövődött terhesség kérdéseivel, a diabeteses láb problematikájával, legyenek ismereteik a cukorbetegségben előforduló bőr-, fogászati betegségekkel, stb. Ezenkívül szerezzenek bizonyos jártasságot a kommunikációban, az informatikában, a számítógépes regisztrációban csakúgy, mint az ápolástechnikában, ápoláslélektanban. Összesen 1100 órát hallgatnak a növendékek, ennek 2/3-a gyakorlat.
Munka mellett, hetente egy napot fordítanak csak elméleti oktatásra, míg a gyakorlatot csak ezután, folyamatosan töltik le a kijelölt osztályokon. A tanfolyam 12 hónapig tart, a végén gyakorlati és elméleti vizsgát tesznek a hallgatók vizsgabizottság előtt. A kérdéseket az oktatók állítják össze, s a szakminisztérium hagyja őket jóvá. Év közben többször is kíváncsiak voltunk a hallgatók felkészültségére, így írásbeli felmérést végeztünk, az egyes válaszok pontértéke a válaszok súlya szerint különböző volt.
Nem sokkal az év vége előtt anonim véleményeket is kértünk tőlük, azt kérdezve, mivel voltak elégedetlenek, mit kellene a későbbiekben megváltoztatni. Így a hallgatók többsége-p1. a dietetikából - több gyakorlati ismeretet szeretne, több órát szeretne informatikából, a jegyzet bizonyos részeit nehéznek találta, stb. Ezeket az információkat figyelembe véve a posztgraduális képzés folytatódik, idén már elindult a második évfolyam képzése, ezt a továbbképzési formát folyamatossá szeretnénk tenni, később esetleg nemcsak a fővárosban, hanem vidéki központokban is indulna tanfolyam.
Az első évfolyamra 33 tanulót vettünk fel, ebből 2 fő lemorzsolódott 31 tanuló végez októberben.
Elhelyezkedési lehetőségeik:
Magánorvosi praxis.
A minisztériumok tervei szerint minden 5 évben a tanult ismereteket rövid továbbképző tanfolyam keretében fel kell újítani, majd vizsgát kell tenni. E nélkül nem lehet tovább működni ezen a területen.
Terveink
Fontos cél a diabetes szakápoló presztízsének és szakmai felelősségének megteremtése. Különösen fontos ez nálunk, ahol az ápolói munka presztízse, az alacsony dotáció és sok egyéb negatív tényező miatt az utóbbi évtizedekben devalválódott. Ennek fontosságára is felhívta a figyelmet a St. Vincent Deklaráció 1992-es akcióprogramja.6
Golin és mtsai legújabb elemző tanulmányukban kimutatták, hogy a beteg - orvos, illetve beteg-nővér kapcsolat milyen nagymértékben képes meghatározni a beteg későbbi anyagcsere-állapotát, a gondozás minőségét.7 Ismeretes, hogy nálunk egy betegre általában nagyon kevés idő jut. A cukorbeteg "időigényes" beteg, ha nem foglalkozunk vele hosszasan, ez a későbbiekben negatív módon fogja a sorsát alakítani. Ebben a munkában szánunk kiemelkedő szerepet a szakápolóknak, akik nagyon sok terhet tudnak levenni az orvos válláról.
A szakápolók pontos anamnézist tudnak felvenni, részletesen elmagyarázzák a követendő életmódot, az alapvető dietetikai ismereteket, szükség szerint az önellenőrzést oktatják, az inzulinadagoló tollak használatát tanítják, stb. Ezen felül olyan - esetleg intim - adatokat árul el nekik a beteg, amiket, az idő rövidsége miatt az orvosnak nem mond el, viszont a kezelés, az életmód szempontjából nagyon fontosak. Szükség esetén a szakápoló a beteg otthonába is ellátogathat, amire p1. a szaktanácsadás orvosának aligha van ideje, lehetősége.
Gazdasági szempontok
Nem elhanyagolhatók a költségek sem. Amerikai adatok szerint az USA-ban 17.000 olyan "ügynökség" működik, melyek a kb. 3 millió cukorbeteget éjjel-nappal ellátják orvosi tanáccsal. A telefonok nem kerülnek pénzbe. Az otthoni vizit jelenlegi ára 86 dollár. Egynapi ellátás jól felszerelt otthonban (megfelelő szaknővérrel!) 293 dollár. A legdrágább a kórházi bentlét, ennek napi ára 1810 dollár! Indítottak olyan programot, melynek jelszava: "Jól élni a cukorbetegséggel együtt!" Ebben dietetikus és nővér vesz részt, szükség esetén ügyeleti ellátásra felveszik a beteget, akkor szakorvos is rendelkezésre áll.8
A nálunk sokkal gazdagabb Amerikai Egyesült Államok egészségügyi szervezetei is keresik az olcsóbb (és hatékonyabb!) formákat. Ezek közé jól illeszkedik a diabetes szakápoló, aki szerves része a diabetes teamnek (orvos, pszichológus, szakápoló, dietetikus, gyógytornász, stb.), aki-ha szükséges- otthonában is látogatja a beteget, közvetlen kapcsolatot jelent a beteg, a kezelőorvos és a specialista, indokolt esetben a kórház között.
Ez a szervezési forma amellett, hogy hatékony, humánus, lényegesen olcsóbb is. Ilyen módon a kórházi befekvések jelentős részét meg lehet takarítani!
Eredmények
Az első évfolyam úttörőnek számít, az egészségügy területén új szakma született, az eredményekkel részben elégedettek lehetünk. Elindult egy biztató képzési forma, mely hivatott a St. Vincent Deklarációban a diabetes szaknővérekre kirótt feladatok teljesítéséhez szükséges képzettséget megadni.
A képzési formát - a megfelelő irányelvek figyelembevétele után - magunk adaptáltuk a helyi viszonyokhoz. Menet közben van lehetőség korrekcióra mind a helyi tanterv, a jegyzet, mind az egyes tárgyak elosztását illetően. Valami mégis megkezdődött, olyan újonnan képzett fiatal szakemberek kerülnek ki az életbe, az egészségügy különböző munkaterületeire, akiknek odaadó, magas színvonalú munkájától a hazai cukorbeteg-ellátás jelentős minőségi javulása várható; remélhető a szövődmények csökkentése, s így a St. Vincent Deklaráció céljainak megvalósítása.
Nehézséget jelent az anyagi források hiánya. Mint ismeretes, ez az iskolarendszeren kívüli képzés már nem ingyenes. A jelentős összeget elvileg a hallgatónak kellene fizetnie, ennek egy részét néhány intézmény magára vállalta. Alapítványt hoztunk létre erre a célra, a kuratórium folyamatosan megkísérel minden lehetséges pénzforrást felderíteni, és-ha lehet-kiaknázni. Megkerestünk számos céget, egyesek generózusan, mások szűkmarkúbban segítették az oktatást. Volt olyan cég, amelyik egy, illetve néhány hallgatót támogatott, illetve komoly anyagi támogatást nyújt az alapítványnak, más cég a jegyzet kinyomtatását vállalta magára, stb. Sajnos a népjóléti tárca mind ez ideig nem támogatta a képzést, noha a képzés az elfogadott Nemzeti Diabetes Program része...
Már megkezdődött a második évfolyam oktatása, sőt annyian jelentkeztek, hogy néhányukat át kellett irányítani a következő (harmadik!) évfolyamra is. Kétséges, hogy meddig bírjuk anyagiakkal e képzést, hiszen támogatás nélkül az ápolók képtelenek az ehhez szükséges teljes összeget előteremteni.
Sikerek és kudarcok, remény és félelem között bukdácsolunk így, egy egészségesebb Magyarországért dolgozva.
IRODALOM
1. Walford, S: Primary care teams and the treatment of diabetes. Diabetic Med 8: 307-308, 1991.
2. Bradshaw, C, Eccles, MP, Choi, HY: Can general practitioners asses diabetic control? Can anybody do any better? Diabetic Med 8: 543-546, 1991.
3. Kangas, T: The Finndiab Report. Stakes National Research and Development Centre for Wellfare and Health. Helsinki 1996.
4. Watkins, PJ: Diabetes. ABC könyvek. Literatura Medica Kiadó 1996.
5. Diabetes Care and Researc in Europe: The St. Vincent Declaration Action Program. Implementation document. 1992, pp. 55-56.
6. Diabetes Care and Research in Europeˇ: The St. Vincent Declaration Action Program. Implementation document. 1992, pp. 43-44.
7. Golin, CE, DiMatteo, MR, Gelberg, R: The role of patient participation in the doctor visit: implications for adherence to diabetes care. Diabetes Care 10: 1153-1164, 1996.
8. Bloomgarden, ZT: American Diabetes Association Postgraduate Course, 1996: Treatment and Prevention of Diabetes. Diabetes Care 10: 784-786, 1996.