Összefoglalás

A szerzők a háziorvosi praxisban nyilvántartott felnőttkorú cukorbetegek körében szűrővizsgálatot végeztek, s ennek keretén belül adatokat gyűjtöttek a hypertoniában szenvedő nem-inzulin-dependens (NIDDM) betegek antihypertensiv kezelésének jellegzetességeiröl. A főváros XVII. kerületének 20 háziorvos praxisában nyilvántartott 1016 cukorbeteg között 804 NIDDM-beteget azonosítottak. E csoportban 571 (71,0%) beteg antihypertensiv kezelésben részesült az elözményi adatok között dokumentált hypertonia miatt. Az antihypertensiv kezelés terén (n=571) a monoterápia dominált (48,0%), kettös kombinációjú kezelésben a betegek 39,9%-a részesült, a hármas vagy négyes kombinációjú kezelés aránya alacsony (12,1%) volt. A monoterápián (n=274) belül az ACE-gátlók (53,6%) és a kalcium-antagonisták (25,2%) alkalmazása dominált. A kalcium-antagonisták között gyakori volt a rövid hatású nifedipin használata. Az ACE-gátló monoterápián (n=147) belül a captopril használata (76,2%) volt a jellemző. Az ACE-gátlók és a kalcium-antagonisták a kombinált antihypertensiv kezelés alapgyógyszereiként szerepeltek. Az alapellátásban nyilvántartott NIDDM-betegek antihypertensiv terápiája döntöen megfelel az általános irányelveknek, korrekciók a kezelés terén csak a betegek kis hányadában ajánlhatók.

Kulcsszavak: hypertonia, nem-inzulin-dependens diabetes mellitus, antihypertensiv terápia, ACE-gátlók, kalcium-antagonisták, cukorbeteg-gondozás

Summary

Main characteristics of antihypertensive treatment of non-insulin-dependent (NIDDM) diabetic patients within the primary health care were investigated by the authors. Out of 1016 diabetic patients screened, a total of 804 NIDDM-patients were identified from 20 affiliated general practices in Budapest. Antihypertensive drugs were used by 571 (71.0%) patients for treating coexisting hypertension documented in the past medical history. In this patients group (n=571), the most frequently administered antihypertensive regime was monotherapy (48.0%), followed by combination therapy with two drugs (39.9%). Combination therapy with three or four drugs was found in 12.1% of patients only. The use of ACE-inhibitors (53.6%) or calcium-antagonists (25.2%) predominated within the monotherapy (n=274). Short-acting nifedipine was frequently used among calcium-antagonists. Captopril was the most preferred drug (76.2%) among monotherapy with ACE-inhibitors (n=147). Moreover, ACE-inhibitors and calcium antagonists served as basic drugs for combination therapy as well. Antihypertensive treatment of NIDDM-patients with hypertension generally met the criteria of consensus guidelines, however, revision of current antihypertensive treatment should be advisable in some patients registered within the primary health care.

Key words: hypertension, non-insulin-dependent diabetes mellitus, antihypertensive treatment, ACE-inhibitor drugs, calcium-antagonists, diabetic care

Nem-inzulin-dependens diabetesben (NIDDM) megbetegedettek körében nagy számban várható hypertonia előfordulása. Valószínű, hogy a gyakori társulás nem a két állapot véletlenszerű egybeeséséböl adódik, hanem a – multimetabolikus X-syndroma koncepciója1 szerint – közös patogenetikai tényező (inzulinrezisztencia és hyperinsulinusmus) húzódik meg az együttes előfordulás hátterében. A metabolikus X-syndroma patomechanizmusából következik, hogy a hypertoniás NIDDM betegek körében gyakran számíthatunk további, az atherosclerosis kialakulása tekintetében fokozott kockázatot jelentő egyéb tényezők (hyperlipoproteinaemia, hyperuricaemia, centrális típusú elhízás, haemorheologiai eltérések) előfordulására is.

A hypertonia megfelelő kezelése nagy jelentőségű, mert e tevékenység révén a célszervkárosodások száma jelentősen csökkenthető. A korszerű antihypertensiv szerek száma egyre bövül, a választást számos tényező – a gyógyszer hatásmechanizmusa, a társuló betegségek jelenléte, az esetleges mellékhatások jellege – befolyásolja. Mind a nemzetközi irodalom,2 mind a hazai ajánlás3,4 elég egyöntetüen tünteti fel azokat az antihypertensiv szereket, amelyeket hypertoniában szenvedő cukorbetegek kezelésekor elsősorban választani célszerű.

A NIDDM betegek rendszeres gondozását hazánkban a háziorvosi szolgálat végzi. Diabetológiai szakkonzílium természetesen elérhető az egyes speciális kérdések eldöntése céljából, de a gyakorlat szerint e betegek döntő hányadának kezelését éveken keresztül a háziorvosok végzik. ebből adódóan az antihypertensiv szer megválasztása is elsősorban a háziorvos döntésén nyugszik.

A főváros 20 háziorvosi praxisában nyilvántartott felnőttkorú cukorbetegek körében microalbuminuria szűrővizsgálatot végeztünk 1995-ben.5 Az adatgyűjtés során rögzítettük a betegek antihypertensiv kezelésének módját is annak érdekében, hogy megítélhessük, követi-e ezen a téren a hazai gyakorlat az általános irányelveket. Jelen dolgozatban a vizsgálatban szereplő NIDDM betegek antihypertensiv kezelésének jellegzetességeiröl számolunk be.

Betegek és módszerek

A szűrővizsgálatot a főváros XVII. kerületében, az alapellátásban nyilvántartott, felnőttkorú (életkor >14 év) cukorbetegek körében végeztük. Elöre összeállított kérdöíveket használva 20 háziorvosi praxisban a körzeti növérek segítségével rögzítettük a betegek fontosabb klinikai adatait (életkor, nem, diabetestartam, antidiabetikus kezelés aktuális módja, vérnyomás, test-tömeg index, derék-csípő hányados, elözmények között hypertonia, az antihypertensiv kezelés módja), s standard laboratóriumi módszerekkel, éhgyomri vérmintát használva megmértük az aktuális vércukor, a serum lipidek és a creatinin értékét. A microalbuminuria jelenlétét a reggeli első vizeletmintát használva vizsgáltuk, ennek részletesen leírt módszere korábbi közleményünkben lelhető fel.5 Hypertoniásnak minösítettük azt az egyént, aki – az aktuális vérnyomásértéktöl függetlenül – az elözményi adatok között dokumentált hypertonia miatt antihypertensiv kezelésben részesült. A vizsgálat során a vérnyomást standard módszert6 alkalmazva, higanyos vérnyomásmérövel mértük. Abban az esetben, ha egy hypertoniásként nem ismert beteg vérnyomása l160/95 Hgmm volt, a háziorvos figyelmét felhívtuk az ellenőrző vérnyomásmérés, s szükség esetén az antihypertensiv kezelés elkezdésének szükségességére. Inzulin-dependens diabetes mellitust (IDDM-t) állapítottunk meg akkor, ha a diabetes a beteg 40. életéve előtt manifesztálódott, s a felismerést követően egy éven belül inzulinkezelés vált szükségessé. Ezek a betegek a jelen tanulmányban nem szerepelnek. NIDDM-t véleményeztünk, ha a diabetes a beteg 40. életéve után vált ismertté, s a felismerést követően legalább egy évig csak diétás vagy orális antidiabetikus kezelés volt alkalmazható. A NIDDM betegek között dialíziskezelésben részesülö vagy vesetranszplantált nem szerepelt. Intercurrens betegség, dekompenzált anyagcserehelyzet (acetonuria), húgyúti infekció jelenléte – a microalbuminuria vizsgálata miatt – kizáró okként szerepelt.

A szűrővizsgálatban összesen 1016 cukorbeteg vett részt. A statisztikai összesítés során a 129 IDDM betegen túlmenöen 83 beteget – kizáró okok, illetve hiányos adatok miatt – nem vontunk be az értékelésbe. Így a jelenlegi tanulmányban 804 NIDDM beteg adatát dolgoztuk fel.

A leíró statisztikai értékelés során az átlagot és a középérték hibáját (x±SEM) tüntettük fel.

Eredmények

A 804 NIDDM beteg (443 nő, 361 férfi) fontosabb klinikai és laboratóriumi adatát az 1. táblázat tünteti fel. A betegek antidiabetikus terápia szerinti megoszlása az alábbi volt: csak diétát tartott 207 (25,7%), orális antidiabeticumot szedett 453 (56,4%), inzulinkezelésben részesült 136 (16,9%) és kombinált sulfanylurea + inzulinterápián volt 8 (1,0%) beteg.

1. táblázat: A szűrővizsgálatban szereplő NIDDM betegek (n=804) adatai (x±SEM)

1. ábra: A hypertonia miatt kezelt NIDDM-betegek (n=571) megoszlása az antihypertensiv kezelés módja szerint

A vizsgált betegcsoportban az elözményi adatok között dokumentált hypertonia miatt 571 (71,0%) beteg részesült antihypertensiv kezelésben. Az antihypertensiv kezelés terén a monoterápia dominált (1. ábra). A monoterápián belül az angiotensin convertáló enzim-gátló (ACE-gátló) kezelés volt a legelterjedtebb, de a kalcium-antagonista (Ca-antagonista) szerek használata is nagy arányú volt (2. ábra).

2. táblázat: Az ACE-gátlók előfordulása a különböző kezelési formákban (esetszám)

A kombinált antihypertensiv kezelés egyik alapját az ACE-gátlók képezték (2. táblázat), a másik alapgyógyszernek a Ca-antagonisták bizonyultak (3. táblázat).

Az ACE-gátlók között a captopril volt a leggyakrabban használt szer, az újabb készítmények alkalmazása háttérbe szorult (3. ábra). A Ca-antagonisták között nagy arányú volt a rövid hatástartamú nifedipin használata (3. táblázat).

3. táblázat: A Ca-antagonisták előfordulása a különböző kezelési formákban (esetszám)

Microalbuminuriát 201 beteg (25,0%), macroalbuminuriát 69 beteg (8,6%) esetében igazoltunk.

A vizsgált betegcsoportban (n=804) az aktuális systolés vérnyomás <160 Hgmm volt 512 (63,7%) betegben, míg <95 Hgmm diastolés vérnyomást 664 (82,6%) betegben találtunk.

Megbeszélés

Tanulmányunkban 804 NIDDM beteg antihypertensiv kezelésének jellegzetességeit vizsgáltuk. A diabetes típusának megállapítása klinikai adatok alapján történt, a C-peptid értékének mérését ilyen nagy számú beteg esetében anyagi okokból nem állt módunkban megvalósítani. ebből következően némi bizonytalanság feltételezhető a diabetes klasszifikációja terén, bár epidemiológiai jellegü tanulmányokban elfogadott a klinikai adatok alapján történő típusmegállapítás.

Az alapellátásban nyilvántartott NIDDM-betegek 71,0%-a az elözményi adatok között szereplő hypertonia miatt antihypertensiv kezelésben részesült. A nagy arányú előfordulás megfelel más felmérések eredményének. Wirta és mtsai7 Tampere környékén végzett megfigyelése szerint az újonnan (<1 éve) felismert NIDDM betegek 50,7%-a, a hosszabb (>5 év) betegségtartammal rendelkezök 59,6%-a antihypertensiv kezelésben részesült. Betegcsoportunk klinikai és laboratóriumi értékei (1. táblázat) alapján is nyilvánvaló az, ami az egyedi adatok áttekintésekor szembeötlő volt: a betegek nagy számában azonosíthatók voltak a multimetabolikus X-syndroma klinikai jellemzői. Így nemcsak hypertonia szerepelt gyakran e betegek elözményi adatai között, hanem nagy arányú volt a hyperlipoproteinaemia és a centrális típusú elhízás előfordulása is. Ez a körülmény az inzulinrezisztencia–hyperinsulinismus laboratóriumi igazolása nélkül is valószínűvé tette, hogy e betegcsoport zömét a multimetabolikus X-syndromában szenvedő egyének alkották.1

A hypertoniás NIDDM betegek 48,0%-a az antihypertensiv szert monoterápia formájában kapta, kettös kombinációjú antihypertensiv kezelésben részesült a betegek további 39,9%-a. Ez az arány megfelel az általános ajánlásoknak, s jelzi, hogy a hypertoniás NIDDM betegek kis hányadában (adatunk szerint 12,1%-ában) kényszerülünk csak három vagy négy antihypertensiv szer együttes adására.

Monoterápiaként leggyakoribb volt az ACE-gátlók alkalmazása. Nem vitás, hogy az irodalom a diabeteshez társuló hypertonia kezelésében az elsöként választható gyógyszerek között említi az ACE-gátló szereket.8,9,10,11 Nemcsak megfelelő vérnyomáscsökkentés, hanem – egyes adatok12 szerint – az antihypertensiv hatástól függetlenül jelentkező nephroprotectiv hatás is elérhető az e hatástani csoportba tartozó gyógyszerekkel. A nephroprotectiv hatás magyarázata a szisztémás vérnyomás előnyös változásán túlmenöen az intraglomeruláris hemodinamika kedvező módosulásán alapszik.10 Nem szabad azonban megfeledkezni arról, hogy az ACE-gátlók dózisát csökkenteni, illetve adásukat felfüggeszteni szükséges abban az esetben, ha egy hypertoniás NIDDM beteg csökkenő glomeruláris filtrációs rátája, illetve emelkedő serum creatinin értéke progrediáló veseelégtelenségre utal.13 Egyes esetekben az ACE-gátlók ismert mellékhatása (köhögés, hyperkalaemia) indokolja a gyógyszer adásának abbahagyását.11

Az ACE-gátlók között leggyakoribb volt a captopril használata, az újabb – elhúzódó hatású – készítmények alkalmazása háttérbe szorult. Kétségtelen, hogy a captopril a legrégebben ismert ACE-gátló, s diabetesben captoprillel folytatott prospektív tanulmány eredményei mutattak rá először e szer nephroprotectiv hatására is.14 Nem tévedünk azonban valószínűen akkor, ha feltételezzük, hogy a captopril hazai preferálásában az elérhetöség anyagi szempontjai is szerepet kaptak. Ismeretesek ugyanis olyan klinikai tanulmányok, amelyek diabetesben az enalapril,15 a cilazapril16 és más ACE-gátlók8,17 előnyére hívták fel a figyelmet. Nem vitás, hogy a betegek jobb együttműködése remélhető, ha az antihypertensiv gyógyszereket csak napjában egyszer kell bevenniük, s ez különösen érvényes a NIDDM betegek nagy hányadára, akiknek – alapbetegségükböl adódóan – egyébként is tartós gyógyszerszedésre kell berendezkedniük. Az újabb ACE-gátlók kevesebb mellékhatása is e szerek további előnyét jelentik.

A vizsgált betegcsoportban – mind mono-, mind kombinált terápia formájában – gyakori volt a Ca-antogonista szer, döntöen a rövid hatástartamú nifedipin használata. Az irodalom a Ca-antagonista gyógyszereket is az elsöként választható szerek között említi a diabeteshez társuló hypertonia kezelésében.18 A Ca-antagonistákat azonban ma már nem szabad egységes csoportnak tekinteni,19 külön kell említeni a dihidropiridin-típusú Ca-antagonistákat (alapvegyület a gyors hatású nifedipin, elhúzódó hatásúak pl. amlodipin, felodipin, isradipin-slow release, nifedipin-retard), a fenilalkilamin típusú szereket (alapvegyület: verapamil) és a benzodiazepin-származékokat (pl. diltiazem). A nifedipin (elsősorban annak rövid hatástartamú formája) – a vasodilatatiót kísérő sympathicus aktivitás reflexes növelése következtében – ma nem ajánlott a hypertonia tartós kezelésére,20 így a tanulmányunkban megfigyelt gyakori használatát helytelen terápiás választásnak kell tartanunk. Célszerünek kínálkozik a gyors hatású nifedipint elhúzódó hatású dihidropiridinnel, vagy a Ca-antagonisták előbb említett másik két csoportjába tartozó valamelyik más gyógyszerrel felváltani.21

A kombinált antihypertensiv kezelés terén leggyakoribb volt az ACE-gátló + Ca-antagonista szer együttes adása. Mindkét hatástani csoport jellegzetessége az anyagcsere-semlegesség,2,8,18 ennek a ténynek diabetes mellitusban különösen nagy jelentősége van. A két szer kombinációjának előnyére többen rámutattak, hiszen így az előnyös hatások összegzödése, s a várható – egyébként önmagában is alacsony arányú – mellékhatások számának csökkenése remélhető.22

A diabeteshez társuló hypertonia kezelésében – megfelelő indikáció alapján – továbbra is helye van diureticum, beta-blokkoló, illetve egyéb hatástani csoportba sorolt antihypertensiv szer (pl. vasodilatator, beta-adrenerg blokkoló, stb.) adásának. Az általunk vizsgált betegcsoportban e szereket monoterápiaként elenyésző számban, kombinált kezelés egyik szereként gyakrabban alkalmazták. Mindenképpen figyelembe kell azonban venni, hogy diureticum vagy beta-blokkoló tartós adása a szénhidrát-, illetve a lipidanyagcserét előnytelenül befolyásolhatja.2,3,4

A korai-, illetve előrehaladott glomeruláris károsodásra utaló micro- és macroalbuminuria előfordulási aránya (25,0% és 8,6%) megfelel más, európai felmérés eredményének.23 Mai tudásunk szerint a microalbuminuriás cukorbetegek felismerése azért is nagy jelentőségű, mert e betegeket az aktuális vérnyomásértéktöl függetlenül is antihypertensiv (elsősorban ACE-gátló) kezelésben célszerű részesíteni a nephropathia diabetica progressziójának megakadályozása érdekében.24

Az aktuális systolés vérnyomásérték a betegek 63,7%-ában < 160 Hgmm, a diastolés érték pedig a betegek 82,6 %-ában <95 Hgmm volt. Kétségtelen, hogy a WHO kritériuma a 160/95 Hgmm-t jelöli meg a magasvérnyomás határértékének,6 s a NIDDM consensus guideline is >160/95 Hgmm-t tüntet fel a rosszul kezelt betegek jellemző paraméterei között.25 Meg kell azonban jegyezni, hogy egyre inkább az a nézet válik elfogadottá, amely szerint a diabeteshez társuló hypertonia kezelésekor a 160/95 Hgmm-nél alacsonyabb, legalább 140/90 Hgmm-es25 (fiatalkorú IDDM betegek esetén 130/85 Hgmm-es) vérnyomás elérése és tartós biztosítása a cél.2 Természetesen minden beteg esetén individuális jelleggel kell megállapítani az antihypertensiv kezelés módját és az elérendő optimális vérnyomásértéket. Különösen idősebb korú NIDDM betegek esetén kell mérlegelni azt a tényt, hogy az eröltetett vérnyomáscsökkentésnek – a perfusio romlása miatt – nem kívánatos következményei is lehetnek. Így betegcsoportunk aktuális vérnyomásértékeit – az átlagos életkort is tekintetbe véve – elfogadhatónak lehet minösíteni.

Összefoglalásképpen megállapítható, hogy az alapellátásban nyilvántartott NIDDM betegek antihypertensiv terápiája döntöen megfelel az általános irányelveknek, korrekciók a kezelés terén csak a betegek kis hányadában ajánlhatók.

Köszönetnyilvánítás

A tanulmány megvalósításában az alábbi háziorvos kollégák voltak segítségünkre: Antalics Gábor dr., Arnold Csaba dr., Barna Éva dr., Bérces György dr., Bodrogi Ilona dr., Csakarov Penko dr., Dundler József dr., Kertai Aurél dr., Kozma Gábor dr., Mándli József dr., Pivarnyik Erzsébet dr., Szalai István dr., Szederkényi Gyula dr., Szendrák István dr., Szigetvári Endre dr., Tarján Zsuzsanna dr., Teszári Mária dr., Torma Sándor dr., Tóth Antal dr. és Vadas Irén dr. Fáradozásukat köszönjük.

A statisztikai értékelésben nyújtott segítségért Khoór Sándor dr.-nak tartozunk köszönettel.

A tanulmány elvégzését az Országos Egészségbiztosítási Pénztár Kockázatkezelő Kuratóriuma támogatta. A közleményben foglalt munka az Országos Tudományos Kutatási Alap (OTKA T 017004) és a Zsigmond Diabetes Alapítvány támogatásával készült.

IRODALOM

1. Halmos T: A 2. típusú cukorbetegség (NIDDM) korszerű szemlélete. Orv Hetil 135: 1147-1153, 1995.

2. Consensus statement: Treatment of hypertension in diabetes. Diabetes Care 16: 1394-1401, 1993.

3. Pogátsa G: A magas vérnyomás jelentősége és kezelésének sajátosságai cukorbetegségben. Lege Artis Medicinae 1: 326-328, 1991.

4. Magyar Hypertonia Társaság: A hypertonia ellátásnak szakmai és szervezeti irányelvei. Lege Artis Medicinae 6 Suppl 2: S4-S20, 1996.

5. Farkas K, Noll É, Jermendy Gy: Alapellátásban nyilvántartott cukorbetegek microalbuminuria szűrése. Orv Hetil 138: 459-465, 1997.

6. Módszertani levél. A Hypertonia Munkacsoport ajánlása a magasvérnyomás betegség gondozási programjához. Orv Hetil 126: 3157-3161, 1985.

7. Wirta, OR, Pasternack, AI, Oksa, HH, Mustonen, JT, Koivula, TA, Helin, HJ, Lahde, YEK: Occurrence of late specific complications in type II (non-insulin-dependent) diabetes mellitus. J Diab Compl 9: 177-185, 1995.

8. Maki, DD, Ma, JZ, Louis, TA, Kasiske, BL: Long-term effects of antihypertensive agents on proteinuria and renal function. Arch Intern Med 155: 1073-1080, 1995.

9. Vora, JP, Leese, GP, Peters, JR, Owens, DR: Longitudinal evaluation of renal function in non-insulin-dependent diabetic patients with early nephropathy: Effects of angiotensin-converting enzyme inhibition. J Diab Compl 10: 88-93, 1996.

10. Bakris, GL: Angiotensin-converting enzyme inhibitors and progression of diabetic nephropathy. Ann Intern Med 118: 643-644, 1993.

11. Weidmann, P: Antihypertensive therapy in diabetic patients. J Cardiovasc Pharmacol 28 Suppl 4: S29-S33, 1996.

12. Mogensen, CE: Renoprotective role of ACE inhibitors in diabetic nephropathy. Br Heart J Suppl 72: 38-45, 1994.

13. Szegedi J, Valikovics F: A diabeteses nephropathia kezelése. Lege Artis Medicinae 6: 294-304, 1996.

14. Lewis, EJ, Hunsicker, LG, Bain, RP, Rohde, RD: The effect of angiotensin-converting enzyme inhibition on diabetic nephropathy. N Engl J Med 329: 1456-1462, 1993.

15. Ravid, M, Savin, H, Jutrin, I, Bental, T, Katz, B, Lishner, M: Long-term stabilizing effect of angiotensin-converting enzyme inhibition on plasma creatinine and on proteinuria in normotensive type II diabetic patients. Ann Intern Med 118: 577-581, 1993.

16. Velussi, M, Brocco, E, Frigato, F, Zolli, M, Muollo, B, Maioli, M, Carraro, A, Tonolo, G, Fresu, P, Cernigoi, AM, Fioretto, P, Nosadini, R: Effects of cilazapril and amlodipine on kidney function in hypertensive NIDDM patients. Diabetes 45: 216-222, 1996.

17. Bakris, GL, Barnhill, BW, Sadler, R: Treatment of arterial hypertension in diabetic humans: Importance of therapeutic selection. Kidney Intern 41: 912-919, 1992.

18. de Chatel R: A kalcium-antagonisták renoprotektív hatása. Magyar Belorv Arch 49: 5-7, 1996.

19. Simon K, Vályi P, Szépvölgyi A, Badics A, Böhm T: Kalcium-antagonisták és ischaemiás szívbetegség. Orv Hetil 137: 2131-2136, 1996.

20. Furberg, CD, Psaty, BM, Meyer, JV: Nifedipine. Dose-related increase in mortality in patients with coronary heart disease. Circulation 92: 1326-1331, 1995.

21. Jermendy Gy, Ferenczi J: Elhúzódó hatású verapamil (Isoptin SR) a diabeteshez társuló hipertónia kezelésében. Háziorv Továbbképző Szle 1: 366-369, 1996.

22. Lash, JP, Bakris, GL: Effects of ACE inhibitors and calcium antagonists alone or in combined on progression of diabetic nephropathy. Nephrol Dial Transplant 10 Suppl 9: 56-62, 1995.

23. Alzaid, AA: Microalbuminuria in patients with NIDDM: an overview. Diabetes Care 19: 79-89, 1996.

24. Nagy J, Molnár M, Wittmann I: A microalbuminuria jelentősége a diabeteses nephropathia korai diagnózisában és kezelésében. Diabetologia Hungarica 4: 5-11, 1996.

25. Európai NIDDM Véleményalkotó Csoport: Gyakorlati útmutató a nem-insulin-dependens diabetes mellitus (NIDDM) ellátására. Boehringer Mannheim, Wien.