A normoglykaemia jelentősége az NIDDM kezelés vezetésében

Milyen mértékben kell törekedni NIDDM-ben a tartós normoglykaemia fenntartására?

Dr. Sinka László

belgyógyász háziorvos, Veszprém

A kérdés a cukorbetegekkel foglalkozó orvosok egyik legfontosabb gyakorlati problémáját érinti. Jól ismert, hogy az „elhíresült" DCCT (Diabetes Complications and Control Trial = a cukorbetegség szövődményeit és ellenőrzését vizsgáló tanulmány) vizsgálat eredményei bizonyították, hogy IDDM-ben az intenzív inzulinkezeléssel elért tartós (közel) normoglykaemia jótékony hatású volt mind a szövődmények kialakulására, mind a már kialakult komplikációk progressziójára. Két nem kívánatos hatástól (gyakoribb hypoglykaemiák, illetve testsúlygyarapodás) eltekintve a tartós normoglykaemia inzulin-dependens cukorbetegekben tehát kedvezö hatásúnak bizonyult.

Már a DCCT tanulmány ismertetésekor felmerült a kérdés, vajon ezeket az eredményeket milyen mértékig lehet NIDDM betegek kezelésére extrapolálni?

Az NIDDM betegek általában egy emberöltövel idősebbek, mikor betegségüket felfedezik. Bár az NIDDM heterogén kórforma, a diagnózist általában 50–55 éves kor körül állítjuk fel, nemritkán ennél jóval idősebb életkorban. Másrészt tudjuk, hogy amikor a diabetest kórismézzük, a cukorbaj átlagosan már 5–6 éve fennáll. Mindez kettös meggondolást jelent.

1. A betegnek értelemszerüen „kevesebb ideje van" a szövődmények kialakulására, mint a gyermek- vagy serdülőkora óta IDDM betegnek.

2. Tekintettel arra, hogy az NIDDM már évekkel a diagnózis előtt kezdödött, ez a periódus mégis hosszabb, mint a kórisme időpontjából következne. Éppen emiatt lehetséges, hogy a betegnek már a kórisme pillanatában van szövődménye.

Kétségtelen, hogy a tartós hyperglykaemia (glukóz-toxicitás) káros hatású az ér- és idegi szövődmények kialakulására, felgyorsítja a proteoglikán kötések létrejöttét, tönkreteszi az érfalak, rostok rugalmasságát, stb. Alapelv tehát NIDDM-ben is, hogy – a lehetőségekhez mérten – törekedjünk normoglykaemiára.

Az NIDDM betegek kezelésében két nagy terápiás csoportot különítünk el:

1. Orális antidiabetikumokkal jól kezelhető betegek;

2. A (közel) normoglykaemiás állapot csak inzulinkezeléssel biztosítható.

(A betegek azon csoportja, ahol az adequat étrend egyedül is hatásos, természetesen a legkisebb problémát jelenti az orvos számára.)

Terápiás elvek

1. Tartós (közel) normoglykaemia biztosítása;

2. Hypoglykaemiás epizódok elkerülése;

3. A lehetséges optimális életminőség folyamatos biztosítása.

A tartós euglykaemia orális antidiabetikumokkal, illetve inzulin adásával egyaránt biztosítható. Vannak diabetológusok, akik betegeiket azonnal inzulinkezelésben részesítik, ha kizárólag diétával már nem tarthatók anyagcsere-egyensúlyban. Úgy vélik, hogy az inzulinkezelés jelenti a „természetes substitutiót". Eltekintve attól, hogy az inzulin bejuttatása nem „természetes" úton történik, nincs bizonyíték arra nézve, hogy az inzulinkezelés a szénhidrát- vagy zsíranyagcsere optimalizálását tekintve hatékonyabb lenne, mint az orális terápiára megfelelően reagáló cukorbetegekben.1 A terápiás eredmények tekintetében tehát nincs különbség az orális antidiabetikumok, illetve az inzulin között. Egyedül a normoglykaemia elérése és fenntartása a cél, ha ezt tablettákkal is biztosítani lehet, jelen tudásunk alapján nem indokolt az áttérés inzulinkezelésre.

A másik fontos terápiás alapelv a hypoglykaemiák elkerülése. ebből a szempontból a sulfanylurea készítmények veszélyesebbek, mert fokozzák az endogén inzulin kiáramlását a béta-sejtekböl, s így hypoglykaemiát okozhatnak. Különösen veszélyes lehet idős, megromlott cerebrális keringésű emberek jelentősebb vércukorcsökkenése, mert az maradandó agyi károsodást eredményezhet. Ezért idős, cerebroscleroticus betegeknek helyesebb kis dózisú inzulinkezelést adni sulfanylureák helyett.

Az orális szerek között reneszánszukat élik a biguanid készítmények, mert ezek nem járnak hypoglykaemiával és inzulinrezisztenciát csökkentő hatásuk részben oki beavatkozást jelent. A hypoglykaemia szempontjából kedvező az alfa-glukosidase-gátló acarbose, a Glucobay alkalmazása is, ez a szer ugyanis a felszívódás csökkentése révén döntöen a postprandialis hyperglykaemiát mérsékli.

Figyelembe kell venni a harmadik kezelési elvet, nevezetesen az életminőség optimális biztosítását is. Ha a cukoranyagcsere orális szerekkel is fenntartható, ez a kezelési rezsim nyilván kellemesebb a betegek számára. Persze tájékozódni kell a betegek általános állapota, közérzete, esetleges egyéb szubjektív panaszai felöl is, mert lehetséges, hogy ezek inzulinkezelésre történő átállításkor megszünnek.2

Amennyiben orális antidiabetikumok kombinált alkalmazása sem képes már a (közel) normoglykaemiát biztosítani, indokolt az áttérés az inzulinkezelésre. Ezt érdemes kombinált sulfanylurea + inzulinkezeléssel bevezetni.

Az inzulinkezelés bevezetésekor a cél – mint minden esetben – a normoglykaemia folyamatos biztosítása. Sokféle inzulin-rezsim ismeretes, így többek között újabban elterjedöben van NIDDM betegek között is az intenzív, konzervatív kezelési séma.

A normoglykaemia inzulin adásával történő fenntartásakor gyakran két akadállyal kell az orvosnak szembenéznie:

1. Hypoglykaemia;

2. Túlinzulinozás – elsősorban a jelentősen elhízott – betegekben.

Ad 1. A hypoglykaemia elkerülése érdekében indokolt lehet a napi inzulinadagot több részletre elosztani (napi többszöri inzulinadás, illetve intenzív-konzervatív kezelés), az étkezések gyakoriságát fokozni, az egyes inzulindózisokat a lehetö legkisebbre csökkenteni.

Ad 2. Ismeretes, hogy a hyperinsulinismus számos állatkísérletes adat szerint atherogen hatású. A hyperinsulinismust (és az inzulinrezisztenciát!) ma úgy ismerjük, mint a (metabolikus X-) syndroma részét. Ugyanakkor nincs meggyöző adat az exogén inzulin atherogen hatására.

Látható, hogy a fenti két akadály komoly gátja lehet a tartós normoglykaemia elérésének és fenntartásának. Vagy a hypoglykaemiák gyakoriságának kockázata nő, vagy a feltételezett atherogen folyamatok gyorsulnak fel és számolni kell nem-kívánatos testsúlygyarapodással is.

Ezek a nehézségek a mindennapi gyakorlatban sokszor megnehezítik az NIDDM betegek tartós normoglykaemiás kezelés vezetését. Kérdés tehát, milyen mértékben törekedjünk ilyen betegeinkben normoglykaemiára?

A válaszom az, hogy mindig „betegre lebontva", individuálisan kell a terápiát véghezvinni. Pl. olyan idős beteg esetében, akinek jelentős cerebrosclerosisa van, s ahol a hypoglykaemia nagyon sokat árthat, a legföbb cél, a kóros vércukorcsökkenések elkerülése, megelőzése. jelentősen elhízott beteg esetében mérlegelni kell a további testsúlygyarapodás káros hatásait, a macrovascularis szövődmények esetleges progresszióját.

Mindig messzemenöen tekintettel kell lenni a beteg életkorára, a meglévö szövődmények jelenlétére, s természetesen a beteg életminőségére is. A „minden áron" normoglykaemiára irányuló terápia helyett tehát az adott beteg érdekét kell szem előtt tartani, s a normoglykaemia fenntartásával mindig szembe kell állítani annak esetleges veszélyeit. Óvakodnék a túl merev kezelési magatartástól, inkább a rugalmasabb betegvezetést tekintem irányadónak.

Amennyire biztosnak tekinthető, hogy a specifikus – microvascularis – szövődmények szempontjából a normoglykaemia feltétlenül jó hatású, a macrovascularis laesiók aspektusából tekintve a válasz nem ilyen egyértelmű. A legújabb UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) összehasonlító vizsgálat eredményei némileg kiábrándítóak. Eddig ismertté vált adatai szerint a legkorszerübb, intenzív inzulinkezelés sem tudta csökkenteni az atheroscleroticus mortalitást, jóllehet a vércukorszintet tartósan normalizálta.3 Úgy tűnik, hogy az NIDDM betegekben a normoglykaemia biztosítása önmagában nem elegendő eszköz! Lehetséges, hogy a típusos NIDDM betegek kezelését úgy kell végezni, mint egy syndroma terápiáját, ugyanis ezen betegek jelentős részben a metabolikus X-syndroma klinikai entitásához tartoznak, ahol a cukoranyagcsere zavara csak egyike a számos metabolikus és keringési anomáliának. Ezért a „jéghegy valamennyi csúcsát" adequat módon kell kezelni, csak így lehet remélni a kiterjedt szövődmények progressziójának megállítását.

Ha figyelembe vesszük, hogy az NIDDM nemcsak egy diabeteses kórforma, ha az egész embert „holisztikusan" szemléljük, s nemcsak mereven a normoglykaemiára koncentrálunk, ha korszerüen kezeljük a hypertoniát, a dyslipidaemiát, az esetleges véralvadási zavarokat, az elhízást stb. akkor eredményesek leszünk.

Lehet, hogy válaszom nem mindenkit elégített ki. Hiszen nem tudtam, de nem is akartam merev, egyértelmű sémákat adni. A gyógyításban éppen az a szép, hogy – a szakma modern, ésszerű határai között – az orvosnak messzemenö szabadságot biztosít. Tehát nagyon röviden: törekedjünk a tartós normoglykaemia biztosítására NIDDM betegekben (is), de nem minden áron! Mindig a teljes (beteg) embert tekintsük, s miközben ügyeljünk a hosszú távú érdekeire, ne tévesszük szem elöl az aktuális életminőségét sem.

Halmos Tamás dr.

IRODALOM

1. U.K. Prospective Study Group: U.K. Diabetes Study (UKPDS) VIII. study design, progress and performance. Diabetologia 34: 877-889, 1991.

2. Van der Does, FEE, De Neeling, JND, Kostense, PJ, Grootenhuis, PA, Bouter, LM, Heine, RJ: Symptoms and well-being in relation to glycemic control in type-II diabetes. Diabetes Care 19: 204-210, 1996.