Összefoglalás

A szerzők a diabeteses betegeken végzett szürkehályogműtét eredményességét értékelik négyéves időszak perioperativ adatainak retrospektív elemzése alapján (352 diabeteses beteg 503 szeme, az adott időszak összes cataracta-műtéteinek 17%-a). A műtét előtt az operálandó szem és/vagy a társszem fundusvizsgálata, a hozzáférhető anamnesztikus adatok, illetve a B-scan UH-vizsgálat alapján retinopathia igazolódott 25,6%-ban (79,8% nonproliferatív, 20,2% proliferatív), retinopathiamentesnek bizonyult 50,5%, nem volt tisztázható a retinopathia-státus 23,9%-ban. A műtét után ez utóbbi csoport 28,3%-a bizonyult retinopathiásnak, a praeoperative ismert retinopathia az esetek 18,6%-ban mutatott kifejezett progressziót. Legalább 0,5-et elérő postoperativ visust a retinopathiamentes szemek 70,1%-ában, míg a retinopathiások 44,2%-ában sikerült elérni. A szerzők hangsúlyozzák a retinopathia praeoperativ tisztázásának és kezelésének fontosságát cataracta-műtétre váró diabeteses betegeken.

Kulcsszavak: cataracta, diabetes mellitus, retinopathia diabetica

Summary

Authors evaluate visual outcome of cataract operation on diabetic patients on the basis of retrospective analysis of perioperative data in a 4-year period (503 eyes of 352 diabetic patients, representing 17% of all cataract operations in this period). Before the operation 25,6% of eyes proved to have retinopathy, detected by ophthalmoscopy of the cataractous and/or the fellow eye, anamnestic records and B-scan ultrasonography, 50,5% were free of retinopathy and 23,9% underwent surgery without the possibility of assessment retinopathy status. After the operation 28,3% of this last group proved to have retinopathy and 18,6% of eyes wit previously known retinopathy manifested further significant progression. Postoperative visual acuity of at least 0,5 was achieved in 70,1% of eyes without retinopathy and in 44,2% of eyes with retinopathy. Authors emphasis the importance of praeoperative assessment and treatment of retinopathy in diabetic patients attending cataract surgery.

Key words: cataract, diabetes mellitus, diabetic retinopathy

A diabetes mellitus az időskori cataracta rizikótényezői közé tartozik; a cataractás betegek kb. 10%-a diabeteses.1 Arra vonatkozóan, hogy a diabetesesek között a cataracta gyakorisága mekkora, a különböző felmérések 8,7–19,8% közötti adatokat adnak meg. A WESDR (Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy) megállapítása szerint időskori diabetesben a cataracta a látásromlás leggyakoribb oka.2 Miután a cataracta és a diabeteses retinopathia előfordulási gyakorisága a kor és a diabetes tartam előrehaladtával egyaránt növekszik, a diabeteses cataractás betegek jelentős részénél különböző súlyosságú retinopathia egyidejű fennállására is számítanunk kell.3

A szürkehályogműtét eredményessége a látásélességet illetően retinopathiamentes diabeteseseken hasonlóan jó, mint nem-diabeteseseken, azonban egyidejűleg fennálló retinopathia esetén a prognózis már kevésbé kedvező, nem elsősorban a műtéti szövődmények nagyobb gyakorisága, hanem a retinopathia postoperativ progressziója miatt.3,4,5,6 Bár ezt a jelenséget az extracapsularis cataracta-műtétek után valamivel ritkábban tapasztaljuk mint korábban, intracapsularis hályogműtétek után,3 a retinopathia, különösen pedig a maculopathia progressziója a műtét utáni látásélességet jelentősen befolyásolhatja. A diabeteses cataractás betegek postoperativ visus eredményeire vonatkozó irodalmi adatokból (1. táblázat) kitűnik, hogy a már macularis érintettséggel járó nonproliferatív retinopathia átlagosan legalább 30%-kal csökkenti a jó (0,5-et elérö) visus-eredmény esélyét,3 proliferatív retinopathia esetén pedig csak a korábban laserkezelésen átesett, inaktív stádiumban lévő szemek esetén lehet használható (0,2-et meghaladó) visus-eredményre számítani.5 A retinopathia postoperativ progressziójának jelensége a diabeteses anyagcserehelyzet aktuális állapotával nem magyarázható, hiszen egyes szerzők a nem operált társszemmel végzett összehasonlítás kapcsán kifejezett aszimmetriát észleltek,4,7,8 ami általában a diabeteses retinopathiára nem jellemző. Feltételezik, hogy a műtéttel összefüggő változások (gyulladásos anyagcseretermékek hátraáramlása, ezáltal a vér–retina gát összeomlása) váltják ki az elsősorban exsudativ elváltozások progresszióját. Valamennyi szerző egyetért abban, hogy a szükséges maximális laserkezelés elvégzése a műtét előtt feltétlenül indokolt, azonban éppen a lencsehomályok ezt általában korlátozzák vagy lehetetlenné teszik. Ilyenkor a műtét indikációjában a látásjavítás mellett a laserkezelés lehetőségének biztosítása is szerepet játszik. előrehaladott, üvegtesti vérzéssel járó proliferatív retinopathia esetén a cataracta-műtétet megelőző transscleralis cryotherapia is mérlegelhető.

1. táblázat: Visus eredmények a retinopathia függvényében az egyes szerzőcsoportoknál

Betegek, módszerek

Osztályunkon az 1992–1996 közötti négyéves időszakban 352 diabeteses beteg 503 szemén végeztünk szürkehályogműtétet: ez az adott időszak összes cataracta-műtéteinek 17%-át alkotta. A betegek átlagéletkora 69,7 év (38–92 év) volt, az életkorok megoszlása a 60–80 év közötti korosztály túlsúlyát mutatja (1. ábra), a diabetes típusa tekintetében 10 beteg (3%) IDDM, a többi 97% NIDDM kategóriába volt sorolható. Az ismert diabetes tartam átlagosan 12,1 év (a frissen felfedezettöl 45 évig) volt, inzulinkezelésben részesült 108 beteg (30,7%), ennek aránya a diabetes tartam előrehaladtával növekedett (2. ábra).

1. ábra: Diabeteses cataractás betegeink kor szerinti megoszlása

2. ábra: Diabetes tartam és kezelési mód megoszlása

A betegek jelentős része a cataracta okozta látásromlás miatt jelentkezett elsö ízben osztályunkon, korábban szemészeti ellenőrzésre rendszertelenül jártak, erre vonatkozó dokumentáció csak rendkívül hézagosan állt rendelkezésre.

A műtétet megelőzően mindkét szemen pupillatágításban szemfenékvizsgálatot végeztünk; 254 szem (50,5%) retinopathiamentesnek bizonyult, 129 szem (25,6%) esetében a műtétre váró szem vagy a társszem állapota, illetve a korábbi vizsgálatok eredményei retinopathia fennállását igazolták. A fennmaradó 120 szemnél (23,9%) a szemfenék tágított pupilla mellett sem volt vizsgálható és sem a társszem állapota, sem az anamnézis nem nyújtott a fundusra vonatkozó megbízható információt.

Ezekben az esetekben, valamint, ha az anamnézis, illetve a másik szem állapota alapján a retinopathia súlyosabb formája volt gyanítható, a rutin biometria előtt elvégeztük a B-scan UH-vizsgálatot. Ennek során 15 szemen észleltünk a retinopathiával összefüggő elváltozásokat (esetenként többfélét is): a hátsó fal megvastagodását (retina oedema, praeretinalis vérzés jele lehet) 4 esetben, gliotikus kötegeket és membránokat 12 esetben, vérzést az üvegtesti térben vagy a membránok közötti résekben 8 esetben és kisebb-nagyobb kiterjedésű, körülírt trakciós retinaleválást 4 esetben. Ha az UH-vizsgálat friss üvegtesti vérzést mutatott, transscleralis cryocoagulatiót végeztünk és a hályogműtétet későbbi időpontra halasztottuk. Az üvegtesti térbe nyúló proliferatív kötegek és membránok esetén már a cryotherapiától eltekintettünk, a cataracta-műtétet vitrectomiával egy ülésben, vagy a későbbi vitrectomia lehetőségét is mérlegelve végeztük el.

A műtét előtt észlelt 129 retinopathia közül 103 (79,8%) nonproliferatív (NPRP), 26 (20,2%) proliferatív stádiumú (PRP) volt. További szövődmények közül maculopathia 36 szemen (27,9%), üvegtesti vérzés 7 szemen (5,4%), rubeosis iridis 2 szemen (1,5%) fordult elő. A cataracta-műtétet megelőzően hosszabb-rövidebb idövel a retinopathiás szemek közül laserkezelés történt 28 szemen (21,7%), ahol és amilyen mértékben ezt a lencsehomály lehetővé tette. Transscleralis cryopexiát 8 szemen (6,2%) végeztünk, üvegtesti vérzés, rubeosis iridis miatt vagy a nem kielégítő mértékű laserkezelés kiegészítése céljából.

A tervezett műtét minden esetben extracapsularis cataractaextractio volt, az esetek többségében (93%) hátsócsarnok mülencse (PCL) beültetéssel, 24 esetben hátsó tok sérülés miatt elülsöcsarnok-lencse (ACL) beültetéssel. 9 esetben nem került sor lencsebeültetésre: 2 szemen rubeosis iridis miatt (mindkét szemen a műtétet megelőzően cyclocryocoagulatio is történt), 4 szemen a másik szem aphakiás állapota, 3 esetben a későbbi vitrectomia szempontjából tünt kedvezöbbnek eltekinteni a lencsebeültetéstöl.

Eredmények

A postoperativ szakban a műtét után 1 héttel, 3 héttel és 3 hónappal végzett látásélesség- és szemfenékvizsgálat alapján 472 szem adatait tudtuk értékelni. Retinopathiásnak bizonyult 164 (34,7%), ebből 134 nonproliferatív, 30 proliferatív stádiumú volt. A 120 szem közül, ahol a műtét előtt a szemfenék állapotáról információnk nem volt, 34 (28,3%) bizonyult retinopathiásnak. A 129 műtét előtt már ismert retinopathia közül a postoperativ szakban kifejezett progressziót (klinikailag szignifikáns macula oedema, korábbi nonproliferatív retinopathia átmenete proliferatív stádiumba, illetve üvegtesti vérzés fellépte) 24 szemen (18,6%) észleltünk, ezen belül a korábban laserkezelésen átesett 28 szem közül csak 3 esetben (10,7%). A postoperativ időszakban 18 szemen végeztünk laserkezelést, 5 szemen üvegtesti vérzés miatt transscleralis cryopexiát, 2 szemen vitrectomiát.

Visus eredményeink alakulása a retinopathia függvényében az igen nagy szórást mutató irodalmi adatok közt közbülső helyzetet foglal el (1. táblázat). Legalább 0,5-es visust értünk el a retinopathiamentes szemek 70,1%-ánál, a nonproliferativ retinopathiások 50%-ánál és a proliferatív retinopathiások 20%-ánál (3. ábra). A praeoperativ vizsgálati eredménnyel összevetve, míg a biztosan retinopathiamentes szemek 72,4%-ánál kaptunk jó (legalább 0,5-et elérö) visust, addig a nem vizsgálható 120 szem közül mindössze 57,4%-ban (hiszen ezek közel 1/3-a retinopathiásnak bizonyult; 2. táblázat). A proliferatív retinopathiás csoportban, míg a korábban nem ismert, laserkezelésben nem részesült, illetve a perioperativ időszakban proliferatív stádiumba került retinopathiás szemek 72%-ánál a látásélesség a 0,2-et nem érte el, addig a már korábban laserkezelésen átesett szemek közt ez az arány 58%.

2. táblázat: Postoperativ visus eredményeink és a praeoperativ retinopathia-státus összefüggése

3. ábra: Postoperatív visus eredményeink a retinopathia függvényében

4. ábra: Retinopathia előfordulása és megoszlása a diabetes tartam függvényében

A retinopathia előfordulása és súlyossága, valamint az ismert diabetes tartam összefüggése terén beteganyagunk jól közelíti az irodalom nagy, nem cataractás beteganyagon végzett felméréseit (4. ábra).2 A 10 IDDM-es beteg közül valamennyi betegségtartama a 20 évet meghaladta, RP-mentes nem volt köztük, 5 nonproliferatív, 5 proliferatív retinopathiás volt, valamennyi korábban rendszeresen ellenőrzött, a proliferatív retinopathiások valamennyien laserkezelésben részesültek. A NIDDM-es betegek közt, bár a retinopathia előfordulása, és ezen belül a proliferatív retinopathia aránya az ismert diabetes tartam növekedésével növekszik, de az IDDM-töl eltéröen, már a 10 év alatti csoportban is jelentős (3. táblázat).

3. táblázat: Retinopathia előfordulása a diabetes tartam és típus függvényében

Megbeszélés

A diabetes gondozás és ellenőrzés ideális rendszerében az a probléma, hogy a diabeteses cataractás betegnek van-e és milyen súlyosságú a retinopathiája, elméletileg fel sem merülhet, legfeljebb abban az (egyébként nem túl ritka) esetben, amikor a cataracta kapcsán derül fény a diabetesre. Sajnos, tapasztalataink szerint, föként az idős, NIDDM-es betegek körében ez a probléma mégis igen gyakori. A látásromlást okozó, a szemfenék megítélését is akadályozó lencsehomály esetén a műtéti indikáció fennáll. Nem véletlen azonban, hogy a szakirodalom is hangsúlyozza: el kell követni mindent a retinopathiahelyzet praeoperativ tisztázása érdekében, hiszen a diabeteses beteg hályogműtétjének eredményessége az idözítésen is múlik.6 Ha már az ideális megoldás lehetősége – még a műtét előtt kellő időben és mértékben elvégzett laserkezelés – elveszett, a praeoperativ cryotherapia mérlegelése, illetve a hályogműtétet követő további beavatkozások (postoperativ laserkezelés, vitrectomia) módosíthatják a műtéti tervet. A szemfenékvizsgálat lehetőségének hiányában az UH-vizsgálat alkalmas azoknak a súlyosabb szövődményeknek (üvegtesti vérzés, trakciós ablatio) a kimutatására, amelyeknek a műtéti tervet módosító szerepük lehet. Végül, miután a szürkehályogműtét fő indikációja és célja a látásjavítás, a beteg megfelelő szintű tájékoztatása – a várható látásjavulás lehetőségéröl és mértékéröl, valamint a későbbiekben szükséges további beavatkozásokról – elengedhetetlenül szükséges.

Rövidítések:

RP:  retinopathia,

MP:  maculopathia,

NPRP: nonproliferatív retinopathia,

PRP: proliferatív retinopathia,

PCL: posterior chamber lens (hátsó csarnok mülencse),

ACL: anterior chamber lens (elülső csarnok mülencse).

IRODALOM

1. Diabetic retinopathy and cataract surgery (editorial). Br J Ophthalmol 75: 1, 1991.

2. Johns, KJ: Diabetes and the lens. (In: Feman SS [ed.:] Ocular problems in diabetes mellitus. Blackwell Scientific Publications, Boston, 1992) pp. 221-243.

3. Cunliffe, IA, Flanagan, DW, George, NDL, Aggarwaal, RJ, Moore, AT: Extracapsular cataract surgery with lens implantation in diabetics with and without proliferative retinopathy. Br J Ophthalmol 75: 9-12, 1991.

4. Jaffe, GJ, Burton, TC, Kuhn, E, Prescott, A, Hartz, A: Progression of nonproliferative diabetic retinopathy and visual outcome after extracapsular cataract extraction and intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol 114: 448-456, 1992.

5. Hykin, PG, Gregson, RMC, Stevens, JD, Hamilton, PAM: Extracapsular cataract extraction in proliferative diabetic retinopathy. Ophthalmology 100: 394-399, 1993.

6. Pollack, A, Dotan, S, Oliver, M: Course of diabetic retinopathy following cataract surgery. Br J Ophthalmol 75: 2-8, 1991.

7. Kodama, T, Hayasaka, S, Setogawa, T: Plasma glucose levels, postoperative complications, and progression of retinopathy in diabetic patients undergoing intraocular lens implantation. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol 231: 439-443, 1993.

8. Schatz, H, Atienza, B, McDonald, R, Johnson, RN: Severe diabetic retinopathy after cataract surgery. Am J Ophthalmol 117: 314-321, 1994.