IDDM betegek hosszú távú intenzív inzulinkezelésének hatásai: a HbA1c szint, a súlyos és az enyhe fokú hypoglykaemia kockázatának, az ellenregulációs válaszkészség és a hypoglykaemia érzet vizsgálata
(Long-term intensive insulin therapy in IDDM: effects on HbA1c, risk for severe and mild hypoglycaemia, status of counterregulation and awareness of hypoglycaemia)
Pampanelli, S., Fanelli, C. Lalli, C., Ciofetta, M., Del Sindaco, P., Lepore, M., Modarelli, F., Rambotti, M., Epifano, L., DiVincenzo, A., Bartocci, L., Annibale, B., Brunetti, P., Bolli, G. B.
Diabetologia 39: 677-686, 1996.
A DCCT eredményei meggyözöen bizonyították, hogy a normoglykaemia késlelteti a microvascularis szövődmények kialakulását, progresszióját IDDM betegeken. Az intenzív inzulinkezeléssel elérhető jó anyagcserehelyzet „ára” a hypoglykaemia kockázatának fokozódása. Az ismétlődő hypoglykaemiák során emelkedhet a hypoglykaemia küszöb (a szervezet válaszreakciói a normálisnál alacsonyabb vércukorértéknél aktiválódnak), csökkenhet a kísérő tünetek intenzitása és az ellenregulációs hormonválasz maximuma. Mindezek a súlyos hypoglykaemia kockázatát növelik.
A jelen tanulmányban a szerzők 112, ambulanciájukon kezelt IDDM beteget (átlagos életkor: 27,2 év, átlagos diabetes tartam: 7,8 év) vizsgáltak. A betegek a diabetes kezdete óta intenzív inzulinkezelésben részesültek és rendszeresen jártak vissza ellenőrzésre. A szerzők a következő kérdésekre kerestek választ: 1. Az intenzív inzulinkezelésben részesülő IDDM betegek hány százalékánál sikerül a DCCT-ben terápiás célként kitüzött 7% alatti HbA1c szintet elérni? 2. Milyen a hypoglykaemiás epizódok gyakorisága hosszú távú intenzív inzulinkezelés során? 3. Hogyan változik a hypoglykaemia küszöb, az ellenregulációs válaszkészség, a hypoglykaemiaérzet a kezelés alatt?
A vizsgált betegek naponta négyszer kaptak inzulint, étkezések előtt gyors hatású, lefekvés előtt közepes hatású inzulint. A tanulmányban figyelembe vett HbA1c érték az előző 6–9 hónapban végzett 3 HbA1c meghatározás átlaga volt. A hypoglykaemiás epizódokat a beteg és a hozzátartozók visszaemlékezései, a vércukornapló adatai alapján becsülték. „Súlyos” vércukorszint-esésnek számított a külső személy segítségét igénylő rosszullét. Enyhe hypoglykaemiaként vették figyelembe a tanulmányt megelőző 9 hónapban mért 4 mmol/l alatti vércukorértéket, vagy ennek hiányában az étkezésre enyhülö rosszulléteket, amelyeket a beteg maga tudott rendezni. Az ellenregulációs válaszkészség, a hypoglykaemiát kísérő kognitív diszfunkciók felmérésére 33 IDDM betegen és 18 kontrollszemélyen hyperinsulinaemiás-hypoglykaemiás clamp vizsgálatot végeztek. A fokozatosan csökkenő vércukorértékek (4,3–2,3 mmol/l) mellett mérték az ellenregulációs hormonok (adrenalin, noradrenalin, cortisol, glucagon, növekedési hormon) szintjét, kérdöívek segítségével vizsgálták a hypoglykaemiát kísérő tüneteket (szédülés, látászavar, éhségérzet, izzadás, stb.) és tesztelték a kognitív funkciókat. Az eredmények értékelésénél a 33 beteget HbA1c szintjük alapján 3 csoportba osztották: 1 csoport: HbA1c<5,5% (n=10), 2. csoport: HbA1c: 6,1–7,0% (n=12), 3. csoport: HbA1c>7,0% (n=11).
Eredmények: A DCCT-ben ajánlott 7% alatti HbA1c értéket a betegek felénél (57 beteg, 50,9%) találtak. A HbA1c részletes megoszlása a következő volt: HbA1c<6,0% 29 beteg (26%), HbA1c: 6,1–7,0% 28 beteg (25%), HbA1c: 7,1–8,0% 27 beteg (24%), HbA1c>8,0%, 28 beteg (25%). A súlyos hypoglykaemiák gyakorisága 0,01 ± 0,009 epizód volt évente, betegenként. Érdemes megjegyezni, hogy 6 betegnél, akiknél a HbA1c szint 5,2% alatt volt, 8 súlyos hypoglykaemiás eset fordult elő, de a súlyos hypoglykaemia gyakorisága és a HbA1c szint között nem volt korreláció. Az előző 9 hónapban előforduló enyhe hypoglykaemia gyakorisága 35,6 ± 2,9 epizód volt évente betegenként. Az enyhe vércukorszint-esések száma és a HbA1c szint között negatív korrelációt találtak (r= –0,82; p<0,001).
A hyperglykaemiás-hyperinsulinaemiás clamp eredményei: A plasma glucagon szintje az IDDM betegeken kevésbé emelkedett a kontrollcsoporthoz képest, a cukorbetegek maximális glucagon válasza kevesebb mint a fele volt az egészségesekének. Az 1. csoportban a hypoglykaemia küszöb emelkedését figyelték meg. Az ellenregulációs hormonok alacsonyabb vércukorszintnél aktiválódtak a kontrollcsoporthoz képest, a clamp során mért maximális hormonszintek is alacsonyabbak voltak. A vércukorszint-esést kísérő tünetek és a kognitív diszfunkció is alacsonyabb vércukorszintnél jelentkeztek. A 2. csoportban a hyperglykaemia küszöb és a szervezet válaszreakciói hasonlóak voltak a kontrollcsoportban mért eredményekhez. A 3. csoportban a hypoglykaemia küszöb csökkenését figyelték meg, a vizsgált válaszreakciók a normálisnál magasabb vércukorszintnél aktiválódtak.
Összefoglalás: A DCCT eredményei igazolták, hogy 7% alatti HbA1c szint mellett az IDDM késői szövődményei megelőzhetök, késleltethetök. E tanulmány eredményei arra hívják fel a figyelmet, hogy 6% alatti HbA1c szint esetén az enyhe hypoglykaemiák gyakorisága nő, a hypoglykaemia-érzet alacsonyabb vércukorszintnél aktiválódik, károsodik az ellenreguláció. A súlyos vércukorszint-esések megelőzése érdekében a 6% alatti HbA1c szint kerülendő IDDM betegek hosszú távú intenzív inzulinkezelése esetén.