(Kelet-magyarországi eszmecserék tapasztalatai)

A cukorbetegek gondozása sajátos helyzetet „élvez” hazánkban. A mindenkori egészségügyi kormányzat ezt a feladatot az alapellátás orvosaira bízta, de a szakmai elvárások, az ellátás európai minőségének igénye már évtizedekkel ezelőtt életre hívta és működtette a spontán alakult gondozókat.

A Magyar Diabetes Társaság, az Országos Belgyógyászati Intézet és az Országos Csecsemö- és Gyermekegészségügyi Intézet Diabetes Bizottsága, majd a St. Vincent Deklarációt követően megalakult Nemzeti Diabetes Program Tervező Bizottsága áldozatos munkája eredményeként egyrészt bövült az országban a diabetes szakellátást végző munkahelyek száma, másrészt megszületett a Nemzeti Diabetes Program első – tovább bövíthető és bövítendő – változata. A Program anyaga előzetes változatnak tekinthető mindaddig, amíg a működtetéséhez szükséges feltételrendszer, finanszírozási és egészségügyi szervezeti háttér létre nem jön. (Mindazonáltal tagadhatatlan, hogy az elmúlt évek szakmai eröfeszítései ezek hiányában is hoztak sikereket: megindult a diabetes szaknövérképzés, a diabetológusképzés, rendszeressé váltak a fiatal diabetológusok továbbképzései, működik a terhességgel foglalkozó munkacsoport, terjed a DiabCare program, zajlik a háziorvosok szervezett továbbképzése.)

A cukorbetegek szakellátásának szükségessége világszerte elismert és elfogadott tény, hazai aktualitását napjainkban sajátos módon a háziorvosok gondozási feladataival foglalkozó Népjóléti Minisztériumi rendelet adja. A Népjóléti Közlöny idei 8. száma a háziorvosok számára ajánlott négy gondozandó betegségcsoport között a cukorbetegség megelőzésében, diagnosztikájában, kezelésében és gondozásában követendő irányelveket is részletezi. A diabetológusok gyors és érzékeny reakcióját jelzi, hogy az elmúlt időszak három kelet-magyarországi szakmai összejövetelén is szóba került, söt a megbeszélés apropója volt az említett Népjóléti Közlöny.

Május 16–17-én Karcagon Telek Judit dr. szervezésében igen sikeres regionális összejövetelen a szakdolgozók, háziorvosok és diabetológusok jelenlétében érdekes kerekasztal-megbeszélés zajlott Neuwirth Gyula dr. vezetésével. Ennek lényeges konklúziója volt, hogy területenként célszerű mérlegelni és meghatározni a háziorvosok kompetenciahatárait a cukorbetegek ellátásában.

Baján május 23–25-én Nyirati Gábor dr. és munkatársai által megrendezett magas színvonalú diabetológus továbbképzés záró kerekasztal vitájaként került sor a kelet-magyarországi diabetes központok megbeszélésére. Bár a gondozóhelyek képviselöi közül viszonylag kevesen tartottak ki a program végéig, Pogátsa Gábor professzor és Kautzky László dr. moderálásában érdekes diszkusszió alakult ki. Általános problémaként merült fel a képzett asszisztencia és a dietetikus hiánya a szakellátóhelyeken, visszatérő gondként említették az egységes diabetes gondozás számítógépes programjának hiányát is. (Ennek kapcsán Molnár Károly dr. bemutatta a kisvárdai gondozó kipróbált, évek óta jól működő gondozási programját.) Pogátsa professzor összefoglalójában kiemelte azt a szakmai igényt, hogy minden cukorbeteget lásson diabetes szakambulancia és – ezzel összefüggésben –, a még nem kellöen kiaknázott lehetőségek bevonásával (alapítványok cukorbetegeknek, a támogató cégek áldozatvállalásának növelése) korrigálni lehetne a gondozók területi eloszlásának még jelenleg is érzékelhető egyenetlenségét, feltételrendszerük heterogenitását.

Halmos Tamás professzor zárszavában hangsúlyozta, hogy a Népjóléti Közlöny háziorvosoknak szóló diabetes ellátási irányelvei, a betegirányításra vonatkozó instrukciói tükrözik a diabetológusok által régóta ajánlott, a Nemzeti Diabetes Programban is lefektetett szakmai véleményt. Külön jelentősége, hogy elsö alkalommal deklarálja a szakminisztériumi közlöny a betegellátás fontos szintjének a diabetes szakellátó helyeket, a diabetes profilú belosztályokat, és a speciális központokat.

A Békés megyei cukorbeteg gondozás jelene és jövöje volt a témája annak az összejövetelnek, melyre a megye 7 cukorbeteg szakellátó helyének orvosai mellett meghívást kapott Kiss Viktória dr., a megyei ÁNTSZ tisztifőorvosa, Juhász László dr., a Megyei Egészségbiztosítási Pénztár igazgatója, Lakatosné Hupuczi Rozália dr., a pénztár gyógyszerész vezetője, Várkonyi Tibor professzor megyei belgyógyász szakfelügyelő főorvos, Iványi János dr., a régió korábbi szakfelügyelöje és diabetológiai referense, valamint a Nemzeti Diabetes Program programmenedzsereként és a népjóléti miniszter által újonnan kinevezett Diabetes Gondozási Nemzeti Központ egyik vezetőjeként Tamás Gyula professzor is. (E projektekre szóló, meghatározott idejű megbízást a Szent Imre Kórház Kerényi Zsuzsa dr. által vezetett Diabetes Részlege és a SOTE I. Belklinika diabetológiai munkacsoportja együttesen kapta meg.) A megbeszélésre a Novo Nordisk támogatásával május 31-én került sor Gyulán. Apropóját a fentieken kívül az is adta, hogy Békés megye felnőtt cukorbeteg szakellátásának a megerősítése, szervezése érdekében az ÁNTSZ megyei vezetője Gyimesi András dr.-t megyei diabetológus szakfőorvosi feladattal bízta meg.

Iványi János dr. ismertette a szervezett cukorbeteg gondozás Békés megyei kialakulását és fejlődését 1955-töl (ekkor indult a békéscsabai gondozó Borbola György dr. vezetésével. Gyulán 1964, Orosházán 1969, Mezöhegyesen 1973, Szarvason 1979, Mezökovácsházán 1988, Szeghalmon 1991 óta működik diabetes ambulancia). A gondozóhelyek bemutatkozásuk, beszámolójuk során részletezték feltételrendszerüket. A gyulai megyei kórház és a városi kórházak (Békéscsaba, Orosháza) mind diabetes profilú belosztályos háttérrel, mind megfelelő diagnosztikus és konziliárusi feltételekkel rendelkeznek. Dietetikus is segíti munkájukat, de diabetesnövér, képzett asszisztencia és megfelelő rendelökomplexum jelenleg csak Gyulán áll folyamatosan rendelkezésre. A kórházi háttérrel nem rendelkezö szakellátóhelyek felszereltsége is megfelel az elvárható diagnosztikus és kezelési igényeknek, bár elsősorban belgyógyászati szakrendelés keretében, illetve mellett működnek.

Ezt követően Tamás Gyula professzor vázolta a Nemzeti Diabetes Program történetét, kiemelve azokat a nehézségeket is, melyek gátolták és jelenleg is akadályozzák a valóban szervezett szakellátás kialakulását. Kitért a hazai epidemiológiai adatokra (melyek elsősorban Tolna és Békés megye regiszterére támaszkodó becsült adatok), a diabetes tanácsadóhelyek szintjeinek (felnőtt vonatkozásban: családorvosi ellátás, szaktanácsadó helyek, területi központok – szakambulanciával és fekvöbeteg részleggel is –, speciális diabetes központok) feladataira, működési feltételrendszerére.

A minőség-ellenőrzés kapcsán a megyében eddig csak két helyen (Gyulán és Békéscsabán) folyó DiabCare adatgyűjtés megyei kiterjesztését, számítógépes megyei regiszter létrehozását szorgalmazta.

A Békés megyei ÁNTSZ felismerte, hogy a megyében meg kell örizni, söt tovább kell fejleszteni a cukorbeteg szakellátóhelyeket a Nemzeti Diabetes Programban foglaltak megvalósulása érdekében, és az országban elsöként hatásos támogatást biztosít e tevékenységnek. A megbeszélés során a Megyei Egészségbiztosítási Pénztár képviselöje is hangsúlyozta, hogy finanszírozási oldalról is megvan a szándék a hatékony együttműködésre. Várkonyi professzor örömét fejezte ki, hogy az általa is nagyra tartott megyei diabetológiai tevékenység ilyen kiemelt jelentőséget kapott, és támogatásáról biztosította a lelkes szakembereket. Felhívta a figyelmet arra, hogy szemléletváltozásra van szükség az egészségügyben, a szakmai integráció, a belgyógyászként gondolkodás nem szorulhat háttérbe az ésszerű specializálódás mellett. Nem vitatható azonban az ambuláns diabetes szakellátás megerősítésének és a diabetológiai profilú belosztályok további működésének igénye a megyében.

A megbeszélés során kikristályosodott, hogy a gyulai területi központ speciális feladatként a gestatiós diabetes esetek centralizált ellátását is vállalja (a megyében 1997 tavaszán indult meg a teljes körű gestatiós diabetes szűrés), ugyanakkor az idült szövődmények kezelésében a területi feladat megoszlik a fekvöbeteg-intézetek között (pl. a haemodialysis Békéscsabán történik). Ebben az ellátóhelyek együttműködése eddig is példás volt.

A kórházi háttérrel nem rendelkező szakambulanciák fontos konzultatív lehetőséget nyújtanak, az alapellátásban dolgozók számára, hiszen a diabetológiában jártas belgyógyász – föként az aszszisztensi, dietetikai és edukációs feltételrendszer javításával – képes megfelelni a Nemzeti Diabetes Programban a felnőtt szaktanácsadó helyekkel szemben támasztott követelményeknek.

A rendezvény célja mindenekelőtt a diabetes szakellátás szükségességének, helyének meghatározása volt. A megbeszélés során az is elhangzott, hogy a továbblépés következő feladata a kompetenciák, elvárások egyeztetése lesz a betegek többségét gondozó háziorvosokkal. A formát – a Nemzeti Diabetes Programban foglaltaknak megfelelően – a Közlöny meghatározza. működtetésének tapasztalatait a gyulai gondozó immár 10 éve gyakorolt gondozási rendszere alapján Gyimesi dr. ismertette (1. ábra).

1. ábra: Gyulai diabetes gondozás. 1960-1987-ig teljes körű gondozás, 1987-töl szakgondozói+háziorvosi gondozás

Az inzulin-dependens cukorbetegek és a gestatiós diabeteses esetek teljes körü gondozása a szakambulancia feladata, de valamennyi ismert cukorbeteg regisztrálása, gondozásbavétele, beállításának első lépései (oktatás, dietetikai képzés, adott esetben több viziten át) a szakgondozóban kell, hogy történjen. Ezt követően a II. típusú cukorbetegek további ellenőrzése az alapellátásban folyik, de valamennyi lényeges terápiás változtatásról hozott döntés (per os antidiabetikum? inzulin?), kezelési kudarc és a szövődmények észlelése szakgondozói konzíliumot indokol. A jelenlegi hazai helyzetben az inzulinnal kezelt NIDDM-es betegek többsége, valamint a szövődményes esetek ugyancsak a szakellátóhelyek gondozási kompetenciájába tartoznak. Nem vitás, hogy az alapellátásban dolgozók továbbképzésével, a diabetes gondozásban szerzett egyre több tapasztalattal lesznek kollégák, akik ebből a körböl is joggal vállalnak betegeket, de a fenti gondozási elvekre épülő gyulai gondozó tapasztalatai alapján erre általában még nem érett meg a helyzet. Senki sem gondolhatja ugyanis komolyan, hogy ha egy olyan régióban is nyilvánvalóak a rendszer „hiányosságai” (pl. szignifikánsan nőtt az orális antidiabetikummal kezeltek részesedése a ketoacidosis miatt intézetben ápolt esetek között), ahol a háziorvosi szakvizsgához szükséges szervezett továbbképzést megelőzően és azóta is módszeresen folyik a háziorvosok diabetológiai képzése, akkor csupán adminisztratív módon, finanszírozási előnyök alapján egycsapásra színvonalas lesz az alapellátás diabetes gondozási tevékenysége.

A megbeszélés során egyöntetű volt a vélemény, hogy a vázolt gyulai modell (lényegében a Nemzeti Diabetes Program és a Közlönyben javasolt betegirányítási szisztéma) jó, de hatékonyabb működtetésének feltétele a háziorvosok motivációján túl szakmai felkészültségük és a szakambulanciákkal való viszonyuk javításán múlik (feltehetően a finanszírozás változása ebben az irányban az eddigi próbálkozásoknál hatékonyabb lesz).

Tamás professzor kiemelte, szükség van a háziorvosok diabetológiai tevékenységére. Szerepük fontosságának tudatosítása alapja lehet az eredményesebb együttműködésnek. A gyulai megbeszélés résztvevői a találkozó végén megfogalmazták következő feladataikat:

- rendszeressé kell tenni a szakellátóhelyek orvosainak összejöveteleit szervezési, konzultatív céllal,

- az ambulanciák feltételeinek javítását támogató – megyei – szakmai körlevélre van szükség (belgyógyász szakfőorvos, diabetológus, ÁNTSZ konszenzusa alapján), melyet el kell juttatni a munkáltatóknak,

- közös cél a kórházi belosztályok kialakult diabetológiai profiljának megörzése és megerősítése,

- az Egészségbiztosítási Pénztárral és az ÁNTSZ-szel együtt ki kell dolgozni az egységes megyei diabetes regiszter létrehozásának támogatási és szervezeti rendszerét,

- a háziorvosokkal való hatékonyabb együttműködés érdekében további diabetológiai képzésüket is fejleszteni kell: egy-egy megyei terület 6–8 háziorvosa számára hosszú távú (legalább 1 éves), rendszeres (1–2 havi) kiscsoportos, interaktív, részben öntevékeny gyakorlati diabetológiai programot kell kidolgozni a működő angol és svájci minták alapján,

- a fentiek és a betegellátás színvonalának javítása érdekében a megye háziorvos vezetőjével és a regionális mentorokkal kell a következő, hasonló témájú megbeszélést megszervezni.