Összefoglalás

Diabetes mellitusban szenvedökben bizonyos infekciók gyakrabban alakulnak ki, mások súlyosabb lefolyásúak. Az antibiotikum-választást több tényező befolyásolja (az infekció helye, súlyossága, az antibiotikumok mellékhatásai, stb.). A szerzők áttekintik a diabetesben előforduló gyakori infekciókat és azok antibakteriális kezelését. Részletesebben tárgyalják a diabeteses láb problémáját, a húgyúti és a légúti infekciókat. Megemlítenek néhány ritka, de fontos kórképet (rhinocerebralis mucormycosis, otitis externa maligna).

Kulcsszavak: diabetes mellitus, infekció, diabeteses láb, pneumonia, antibiotikum-terápia

Summary

There are a series of infections with high prevalence, some appearing in a severe form in patients with diabetes. The choice of antibiotics is influenced by a variety of factors (the site of infection, severity, adverse effects of the antibiotics, etc.). The authors survey the most frequent infections in diabetic patients and the recommendations for antibacterial therapy. They discuss the problem of diabetic foot urinary and respiratory tract infections in detail. Some rare but important infections are also discussed (rhinocerebral mucormycosis, malignant otitis externa).

Key words: diabetes mellitus, infection, diabetic foot, pneumonia, antibiotic therapy

A diabeteses anyagcserezavar befolyásolja az egész szervezet homeostasisát, így például rontja a phagocyta funkciókat (adherentia, chemotaxis, phagocytosis). Az infekciók elleni gyengébb védekezés mellett igen fontos, hogy a szövetekben észlelhető tartósan magas cukorkoncentráció elősegíti egyes patogének kolonizációját, azaz a nyálkahártyákon való megtapadását, valamint szaporodását (pl. orális candida-11 és nasalis Staphylococcus aureus-hordozás14). Hajlamosító tényező lehet a ketoacidosis is. A kialakult fertőzés felismerését nehezíti és tovaterjedését elősegíti a micro- és macroangiopathia, a neuropathia. Éppen ezért nem véletlen, hogy a diabetes mellitusban szenvedöknél az infekciók gyakoribbak, sok esetben súlyosabb lefolyásúak, mint az átlagpopulációban. Az infekciókat két csoportra lehet osztani.

Az első csoportba tartozók szinte csak diabetes mellitusban szenvedöknél fordulnak elő, ezek a diabetesre jellemző kórképek, pl.: diabeteses láb, emphysemás cholecystitis, emphysemás pyelonephritis, otitis externa maligna, rhinocerebralis mucormycosis. A második csoportba sorolhatók azok a megbetegedések, amelyek cukorbetegekben gyakrabban fordulnak elő (pl. húgyúti infekciók) vagy a „szokásostól" eltérő életkorban jelentkeznek. Ebbe a csoportba tartoznak azok az infekciók is, amelyeknél eltérő terápiás elveket kell megfogalmazni, mint az egyébként egészséges embereknél (pl. salmonellosis gastroenteritica).

Az antibiotikum-választás szempontjai

Az antibiotikum-választásnál több szempontot kell figyelembe venni. A választás mikrobiológiai szempontja az, hogy az izolált vagy az adott kórképben leggyakoribb baktérium(ok)ra hatékony, azaz megfelelő aktivitású antibiotikumot kell választani. De nemcsak az in vitro aktivitást kell figyelembe venni, hanem legalább olyan fontos a farmakokinetikai szempont is, azaz a választott antibiotikum az infekció helyén megfelelő antibakteriális koncentrációt érjen el. Diabetes mellitusban szenvedö betegnél, az infekciókra adott rossz immunválasz miatt különösen fontos, hogy a választott antibiotikum lehetöleg baktericid hatású legyen. További szempont lehet az antibakteriális szer immunválaszt befolyásoló hatása – pl. a clindamycin fokozza a polymorphonuclearis leukocyták chemotaxis által kiváltott motilitását és migrációját.3 A diabeteses betegek egy részénél a veseműködés károsodott, ezért a potenciálisan nephrotoxikus antibiotikumokat (pl. aminoglycosidok) lehetöleg kerülni kell. Fontos szempont lehet a gyógyszer-interakció lehetősége is, sulfonamid tartalmú antibiotikumok a sulfanylurea hatóanyagú antidiabetikumokat leszorítják a fehérjekötésböl és hypoglykaemiát válthatnak ki. Intravénás, infúziós készítményeknél figyelembe kell venni az oldóanyag esetleges glukóztartalmát is. Gastroparesis esetén az orális antibiotikumok felszívódása bizonytalan, az orálisan adott antibiotikum csúcskoncentrációja alacsonyabb, és ez terápiás kudarchoz vezethet.5 Természetesen az ismert gyógyszerallergia is módosíthatja az antibiotikum-választást.

Ideális, minden igényt kielégítő antibiotikum nincs, ezért az infekció súlyosságát, a beteg általános állapotát alapul véve, az előnyök és a hátrányok gondos mérlegelése után lehet és kell antibiotikumot választani.

Diabeteses láb

A diabetes mellitus és szövődményei miatt kórházban eltöltött napok számának 47%-a lábproblémákból adódik. A jelentős költségeken kívül igen fontos, hogy a nem balesetböl eredő alsó végtag amputációk felét diabeteses betegeknél végzik. Összességében a diabetesben szenvedő betegeknek 15-ször nagyobb az esélye az amputációra, mint annak, aki nem cukorbeteg. A csonkoló műtétek egy része elkerülhető, ezért az 1989-es St. Vincent-i deklaráció többek között célul tüzte ki, hogy a cukorbetegekben világszerte legalább 50%-kal csökkenteni kell az alsó végtag amputáció gyakoriságát.

A klinikum alapján három forma különíthető el.16 Az elsöben felületes, 2 cm-nél kisebb cellulitis van. Ha ulceráció is van, az nem töri át a bőr minden rétegét, azaz nem terjed a mélybe. systemás tünetek nincsenek, és csont-, ízületi érintettség sincs, a láb keringése kielégítő. A kórokozó igen gyakran Staphylococcus aureus (az esetek több mint felében), valamint streptococcusok. A Gram-negatív pálcák és az anaerobok kóroki szerepe nem gyakori. Ellentétben a következő stádiumokkal, itt az esetek felében monobakteriális infekcióról van szó. Ebben a klinikai formában az amputáció veszélye nem fenyeget. Az antibiotikum-választást – a korábban írottaknak megfelelően – befolyásolja a domináló kórokozóflóra, a láb kielégítő keringése, és a betegek jó általános állapota. Az alap az, hogy a választott antibiotikumnak jó S. aureus-ellenes aktivitással kell rendelkeznie. Orálisan oxacillin (dicloxacillin), clindamycin és béta-laktamáz-gátlóval kiegészített penicillin adása jön szóba. Parenterálisan cefazolin, oxacillin és clindamycin adása javasolható. A terápia időtartama általában 2 hét.1,5

A második formában már az amputáció veszélye fenyeget. Ilyenkor a cellulitis nagyobb mint 2 cm, lymphangitis kíséri. Gyakran észlelhető a bőr minden rétegén át penetráló ulcus. A folyamat érintheti a csontokat és az ízületeket. A terápiát – különösen annak időtartamát – döntöen befolyásolja a csontérintettség, ezért még kis felületű, de mélyre terjedő elváltozás esetén is gondolni kell az osteomyelitis lehetőségére. A diagnosztikának feltétlenül ki kell terjednie a csontfolyamat kizárására. A hagyományos osteogram kevésbé szenzitív, míg a jelzett leukocytával végzett scintigraphia occult osteomyelitis kimutatására is használható. Ez a vizsgálóeljárás Magyarországon csak néhány helyen elérhető. A CT és az MRI a csontfolyamat mellett a környező lágyrészérintettség pontosabb kimutatásában nyújthat előnyt. Ebben a kórformában szinte mindig polymicrobás infekcióval kell számolni. Egy-egy betegböl átlagban 4–5 kórokozó mutatható ki. A szóba jövö kórokozók köre széles, de itt is szinte minden esetben kimutatható a S. aureus, vagy a koaguláz-negatív staphylococcus. A Gram-pozitív kórokozók közül gyakran (kb. 20%) lehet kimutatni a streptococcusokat és az enterococcusokat. Az enterococcusok patogenetikai szerepe ebben a kórképben vitatott, de ha a mély szövetekböl származó mikrobiológiai mintákban is kimutatható, akkor ezt az antibiotikum-választásnál is figyelembe kell venni (pl.: az enterococcusok természetes rezisztenciát mutatnak a cephalosporinokkal szemben). A kimutatott kórokozók mintegy negyede Gram-negatív aerob baktérium. Gyakori izolátumok az Escherichia coli, Proteus, Klebsiella és az Enterobacter spp. A Pseudomonas aeruginosát és az Acinetobacter spp.-t elsősorban a fekélyek felületéröl lehet izolálni, a mélyebb szövetekböl ritkábban. Az esetek 40–80%-ában legalább egy anaerob baktérium is kimutatható. elsősorban anaerob streptococcusok és clostridiumok jelenlétével kell számolni. Necrotisaló szövetekben, abscessusokban és csontfolyamatokban Bacteriodes spp. is előfordul (10%). A nemzetközi adatoknak megfelelő eredményre vezettek hazai szerzők vizsgálatai is.8 A láz kiterjedt lágyrész-érintettség, abscessus esetén gyakori. Ilyenkor bacteriaemiára is gondolni kell. Keringési zavar, szignifikáns ischaemia a betegek szinte mindegyikében kimutatható. Éppen ezért ebben a kórképben a per os is adható antibiotikumok közül csak az igen jó biohasznosíthatóságú és kiváló szöveti penetrációval is rendelkezök jöhetnek szóba (clindamycin, fluorokinolonok). Általában elfogadott, hogy a terápia intravénás antibiotikum-adással kezdödik. A javasolt antibiotikumoknak vagy kombinációknak az infekció súlyosságától függöen kell a szóba jövő kórokozók „spektrumát" lefednie. A staphylococcus-ellenes aktivitás mellett a leggyakoribb Gram-negatív baktériumok ellen is hatékony, anaerob-ellenes aktivitással rendelkező antibiotikumot kell választani. Szóba jövö antibiotikumok: béta-laktamáz-gátlóval kombinált penicillin, cefoxitin, ceftizoxim, fluorokinolon+clindamycin, carbapenemek. Igazolt vagy valószínű Enterococcus faecalis infekció esetén ampicillin. amoxicillin, piperacillin, vagy carbapenem (imipenem, meropenem) hatóanyagú antibiotikumok közül lehet választani. P. aeruginosa infekcióban carbapenemek, ciprofloxacint tartalmazó kombináció, piperacillin+tazobactam, illetve ceftazidim anaerob és staphylococcus-ellenes antibiotikummal kombinálva adható. A terápia időtartamát individuálisan kell meghatározni, csak lágyrészinfekció esetén általában 2 hét is elegendő, de osteomyelitisben akár 12 hét is lehet.1 Ezért hallatlanul fontos a szekvenciális terápia lehetősége. Ennek alapfeltétele, hogy a kórokozó(k) és a rezisztencia ismert legyen. A mikrobiológiai mintavételt a mély szövetekböl, esetleg közvetlenül a csontból kell venni, megfelelő transzporttáptalajban kell a mikrobiológiai laboratóriumba szállítani. Amennyiben orális terápia nem lehetséges, jó alternatíva lehet a napjában kétszer adható intramuscularis imipenem/cilastatin.17

A diabeteses láb harmadik, legsúlyosabb formája, amikor septicus tünetek vannak, és a beteg élete is veszélyben forog. A szóba jövő kórokozók megegyeznek az amputáció veszélyével járó infekciókban leírtakkal. A választható antibiotikumok köre szükebb: carbapenemek, piperacillin+tazobactam, mindkettő esetén szóba jön – tekintettel az életveszélyre – aminoglycosiddal való kombináció.1

Az aminoglycosidok csak monitorozás mellett adhatók biztonsággal. A rezisztencia és a toxicitási adatokat figyelembe véve netilmicin és az amikacin közül lehet választani. Methicillin-rezisztens staphylococcus gyanúja esetén glycopeptid adása szükséges. A glycopeptidek közül a vancomycin serumszintjét monitorozni kell, míg a kisebb vesetoxicitással rendelkező teicoplaninét nem szükséges.

Húgyúti infekciók

Kass9 kimutatta, hogy diabetes mellitusban szenvedő nőkben gyakoribb az asymptomaticus bacteruria (16–19%), mint nem diabetesesekben (5–8%). További vizsgálatok igazolták, hogy a diabeteses nők tünetmentes bacteriuriája esetén 64%-ban a vese is érintett. Így nem meglepöek azok az autopsziás adatok, melyek szerint diabetes mellitusban szenvedöknél az akut pyelonephritis gyakorisága 4–5-ször gyakoribb, mint nem diabetesesekben. Hajlamosító tényezőként az általános okok mellett a glycosuria és a hólyag beidegzési zavara említhető.13

Cystitis, asymptomaticus bacteriuria

Az asymptomaticus bacteriuria kezelésével kapcsolatban a vélemények eltéröek. Föleg idős nöknél a tartós siker kétséges. A cystitiseket kezelni kell, de a nem diabetesesekben alkalmazott rövid távú (1–3 napos) kezelés biztos, hogy nem elégséges. Mind a cystitisekben, mind az asymptomaticus bacteriuriában döntöen Gram-negatív bélbaktériumokkal, elsősorban E. colival kell számolni, de gyakori patogén a Proteus mirabilis és a Klebsiella pneumoniae is. Hospitalizáció vagy eszközös beavatkozás (cystoscopia, katéterezés) után Pseudomonas aeruginosára, egyéb Gram-negatívokra és Enterococcus spp.-re is gondolni kell. A terápiában a hazai rezisztenciaadatokat is figyelembe véve a fluorokinolonoké a vezető szerep. A terápia időtartama 10–12 nap. Enterococcus spp. izolálása esetén aminopenicillin (ampicillin, amoxicillin) a választandó szer.

Candiduria, Candida albicans okozta cystitis

Különösen glycosuriás betegeknél gyakori az asymptomaticus candiduria. A C. albicans okozta cystitis általában enyhe tünetekkel jár. A terápiában a fluconasol az első választandó antifungális szer. Állandó katétert viselő diabeteses betegeknél is gyakran lehet candiduriát észlelni. Ez az esetek döntő részében csak kolonizáció, míg ha leukocyturia is kíséri, a katéter eltávolítása szükséges. Az orális kezelés csak akkor jön szóba, ha az új katéter behelyezése után is megmarad a candiduria és a leukocyturia.4

Akut pyelonephritis

A kórokozók ugyanazok, mint a nem diabeteses betegekben. Gram-negatív baktériumok ellen elsősorban fluorokinolon, Enterococcus ellen aminopenicillin önmagában vagy aminoglycosiddal kombinálva jön szóba.

Emphysemás pyelonephritis

Ritka, de magas letalitású kórkép. Szinte csak diabetes mellitusban szenvedökön fordul elő. A kórokozó leggyakrabban gáztermelő E. coli. Fontos a gyors diagnózis (UH, CT). Önmagában az antibiotikum kezelés nem elégséges, sebészi beavatkozás is szükséges.

Vese-carbunculus

Ritka kórkép. A kórokozó az esetek 90%-ában S. aureus, amely általában haematogen úton kerül a vesébe. Rendszerint egyéb S. aureus okozta infekció is észlelhető (osteomyelitis, furunculus, paronychia stb.). Adekvát antibiotikus kezelés mellett a sebészi beavatkozás – a drenálás kivételével – általában elkerülhető. A választott antibiotikumnak jó antistaphylococcus-ellenes hatás mellett biztos Gram-negatív aktivitással kell rendelkeznie. Egyes szerzők az intrarenális abscessusokban az imipenem/cilastatint adását javasolják.13

Papillanecrosis

Nem gyakori megbetegedés, de az összes vese-papillanecrosisos esetek fele diabeteses. Patogenezisében az infekció mellett vascularis, metabolikus okokat is feltételeznek. jelentőségét az adja, hogy 15%-ban vezet veseelégtelenséghez. A diagnózis egyrészt szövettani, másrészt radiológiai.6 Terápiájában a kiváltó ok (infekció, keringési zavar, stb.) megszüntetése mellett a kialakult veseelégtelenség kezelése szükséges.

Salmonellosis gastroenteritica

A salmonellosis gastroenteritica általában antibiotikum kezelést nem igényel. Ez alól kivétel néhány más kórállapottal együtt a diabetes mellitusban szenvedö beteg. Az antibiotikum terápiát több tényező indokolja. Salmonellosis gastroenteriticában 5–8%-ban lehet bacteraemiára számítani. A véráramba került salmonellák az arterioscleroticus plakkokban megtapadhatnak, ott tovább szaporodva aneurismaképződéshez, rupturához vezethetnek. Másrészt haematogen úton egyéb szervekben (pl. csont) megtelepedhetnek, fokális infekció alakulhat ki. Diabeteses betegekben – csakúgy mint egyéb csökkent védekezöképességű betegekben – ezek a szövődmények végzetesek lehetnek.

Nem elhanyagolható az a tény sem, hogy antibiotikumok alkalmazásával a hasmenés időtartama lerövidíthető, ezáltal a folyadékvesztés is kisebb, könnyebb egyensúlyban tartani a szénhidrát-anyagcserét. A terápiában elsősorban a systemás hatással is rendelkező nagy intraluminális koncentrációt elérő fluorokinolon (ciprofloxacin) adása javasolt. Ezen antibiotikum alkalmazása után a hordozó állapot kialakulásának esélye csekély.

Pneumonia

A diabeteses betegekben kialakult pneumoniákat kórokozók szerint két csoportba lehet osztani.10 Az első csoportba tartozók gyakrabban fordulnak elő diabeteses betegekben: S. aureus, Gram-negatív bélbaktériumok, Mycobacterium tuberculosis, gombák. A másik csoportba azok a kórokozók kerültek, ahol diabeteses betegekben nagyobb letalitással kell számolni: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae (B csoportú streptococcus), legionella, influenza.

Kimutatták, hogy diabetes mellitusban szenvedöknél a nasalis S. aureus hordozás eléri a 30%-ot, míg az egészségeseknél ez csak 11%. Szintén igazolták, hogy a Gram-negatív baktériumok (E. coli, Klebsiella spp.) is gyakran kolonizálják a diabeteses betegek légutait. Kórházi tartózkodás, intubáció után P. aeruginosával is számolni kell. Mind a S. aureus mind a Gram-negatívok két úton okozhatnak tüdögyulladást. Az első, amikor a kórokozó aspiráció útján kerül az alsó légutakba, második esetben haematogen úton kerül a tüdöbe. Más patogének inhaláció útján kerülnek az alsó légutakba.

A Streptococcus pneumoniae (pneumococcus), bár nem okoz gyakrabban infekciót diabetesesekben, mégis kiemelt jelentőségű. A S. pneumoniae pneumonia letalitása bacteriaemia esetén magas, és bizonyították, hogy a diabetes rizikótényező a S. pneumoniae bacteriaemiára. A Streptococcus agalactiae szokásosan újszülötteknél és terheseknél okoz infekciót. Diabetes mellitus hajlamosít S. agalactiae infekcióra, a letalitás magasabb ebben a betegcsoportban, mint újszülötteknél és terheseknél. Szintén kimutatták, hogy a Legionella spp. okozta pneumonia kialakulása és letalitása diabetesben fokozott. Az influenza okozta halálozás is növekszik diabetesben, ez nemcsak a vírusinfekciónak köszönhető, hanem az úgynevezett postinfluenzás – secundaer – pneumoniának is, amelyet a S. aureus okoz.

A klinikum és a radiológiai kép alapján a pneumoniák differenciáldiagnosztikája nehéz, ezért az empirikusan választott antibiotikumnak hatnia kell a S. pneumoniae, S. aureus, Gram-negatív bélbaktériumok és különösen súlyosabb esetben Legionella spp. ellen. Enyhe és középsúlyos esetben amoxicillin/clavulansav, cefuroxim, súlyos állapotban cefotaxim vagy ceftriaxon+aminoglycosid, vagy imipenem kiegészítve iv. macroliddal (erythromycin, chlarithromycin) a választható terápia. P. aeruginosa infekció gyanújakor ceftazidim+aminoglycosid, carbapenem+aminoglycosid míg legionellosis gyanújakor intravénás macrolid (erythromycin, clarithromycin) antibiotikum kombinálása rifampicinnel javasolt.

Tuberculosis és a gombainfekció (aspergillus, mucormycosis) a klinikum és a radiológiai kép alapján általában már korán felmerül, ilyenkor a bronchoscopos mintavétel feltétlenül szükséges.

Bár e közlemény címében csak a terápia szó szerepel, fontos megemlíteni a megelőzést is. Pneumococcus (S. pneumoniae) ellen hatékony vakcina áll rendelkezésre, ezért javasolt minden diabetes mellitusban szenvedő vakcinálása. Szintén javasolt az influenzavakcina évenkénti ismételt alkalmazása is, bár a járványok elején nem mindig áll rendelkezésre megfelelő antigenitású oltóanyag. Az influenza elleni oltásokat október-november folyamán kell adni.

Cholecystitis

A cholecystitis az esetek 90–95%-ában cholelithiasis talaján alakul ki. Néhány esetben pl. sepsis, égettek, malignus betegségben szenvedök, és ide tartozik a diabetes mellitus is, kövesség nélkül is kialakulhat az epehólyag-gyulladása. Diabetesben szenvedöknél epekövesség hiánya esetén is gondolni kell az úgynevezett acalculosis cholecystitis lehetőségére.

Föleg diabeteses férfiakban fordul elő az emphysemás cholecystitis. Általában kevert infekcióról van szó, gáztermelő anaerobok (gyakran C. perfringens) mellett E. coli a patogén. Diagnosztikában az ultrahang és kétes esetekben a CT segíthet. Fontos a mihamarabbi sebészeti beavatkozás. Jó anaerob aktivitással is rendelkező, a Gram-negatívok és az Enterococcus ellen is ható terápia választandó.6 A szóba jövő antibiotikumok a carbapenemek és a piperacillin/tazobactam.

Lágyrészinfekciók

Necrotisaló fasciitis

Necrotisaló fasciitis alatt a subcutan szövetben a fascia mentén terjedő infekciót értjük. Kezdetben a bőr nem érintett, de másodlagosan, erek thrombosisa által már cutan necrosisok is kialakulnak. A klinikai képet lokális fájdalom, erythema és lymphangitis uralja. A lokális tünetek és a duzzanat fokozódásával párhuzamosan systemás tünetek is jelentkeznek. Az esetek 90%-ában polymicrobás az infekció. Aerob (streptococcusok, Enterobacteriaceae spp.) és anaerob baktériumok együtt idézik elő a súlyos kórképet. Csak az esetek 10%-ában van monobakteriális – általában S. pyogenes – infekció. Terápia: sebészi feltárás mellett valamennyi szóba jövö baktérium ellen hatékony antibiotikum vagy kombináció.6

Fournier gangraena

Lényegében a genitáliák környékére lokalizált necrotisaló fasciitis.

Pyomyositis

1. táblázat: A közleményben előforduló, illetve gyakran használt néhány antibiotikum felosztása

Otitis externa maligna

Invazív otitis externa szinte kizárólag csak idős diabeteses betegekben fordul elő. A fül fájdalma a vezető tünet, amely a szokottnál erősebb és lokális kezelésre nem múlik. A folyamat a lágyrészek és a csontok destrukciójával jár. Nemcsak a hallócsontok, hanem a koponyaalap destrukciója is bekövetkezhet. A halláscsökkenés mellett agyidegtünetek is jelentkeznek (IX–XII.). A kórokozó a P. aeruginosa. Egy-egy közlemény beszámol egyéb kórokozó által okozott malignus otitis externáról (S. aureus, Klebsiella oxytoca, Aspergillus spp.) is. Az empirikus terápiának a P. aeruginosa ellen kell irányulnia. A jó és biztos antipseudomonas aktivitású carbapenemek és a ceftazidim közül lehet választani.7 A ciprofloxacin csak a rezisztenciavizsgálat eredménye alapján adható, emelt dózisban (3x400 mg iv.). A ciprofloxacinnak fontos szerepe lehet a szekvenciális terápiában, mivel ebben a kórképben hosszú távú antibakteriális kezelés szükséges. A per os ciprofloxacint is nagy dózisban kell adni (normál máj- és vesefunkció mellett 2x750 mg). Hangsúlyozni kell, hogy igen fontos a mikrobiológiai mintavétel, egyrészt a ritka kórokozók, másrészt a rezisztenciavizsgálat miatt.

Rhinocerebralis mucormycosis

Ritka, de életveszélyes infekció. Ketoacidosisra hajlamos cukorbetegek paranasalis sinus-fájdalmánál, más okkal nem magyarázható lázas állapotánál erre a kórképre is gondolni kell. Vezető tünet az arc és az orbita fájdalma, egyéb sinusitisre jellemző klinikai kép mellett. Szemizombénulás, látászavar, cellulitis gyakran észlelhető. A szájpad necroticus elváltozása szinte biztossá teszi a diagnózist. A kórokozó egy a Mucoraceae családba tartozó ubiquiter gomba, de egyéb gombák patogenetikai szerepét is kimutatták.15 Szövettani, illetve mikrobiológiai vizsgálat véglegesíti a diagnózist. Terápia: agresszív sebészi beavatkozás mellett amphotericin B adásától várható eredmény. Adekvát terápia mellett is magas a letalitás.

Dializáltak peritonitise

Gyakori a dialízis kezelést igénylő veseelégtelenség diabetes mellitusban szenvedöknél. Sok esetben peritonealis dialízist végeznek. Ezen betegekben rettegett szövődmény a peritonitis. A kórokozó általában a S. aureus, valamint a koaguláz-negatív Staphylococcus. Igazolták, hogy a betegek nasalis S. aureus hordozása fokozott kockázatot jelent peritonitis kialakulására. Antistaphylococcus aktivitású mupirocin orrkenöcs alkalmas a nasalis S. aureus hordozás megszüntetésére, ezáltal a peritonitis kialakulásának a veszélye csökken.2 A kialakult peritonitis a záráskor adott lokális vancomycinnel gyógyítható. Bacteriaemia gyanúja esetén systemás kezelés szükséges. A peritonealis folyadékból infekció gyanúja esetén a tenyésztés szükséges, mert egyre gyakrabban közölnek candida peritonitises eseteket is.

Sebészeti antibiotikum profilaxis

Egyes felmérések szerint a diabeteses betegnek tízszer nagyobb az esélye, hogy élete során műtéten essen át, mint a nem diabeteses embernek. Fontos az is, hogy a postoperatív infekció gyakorisága mintegy 12%, amelynek jelentős – és általában megelőzhető – részét a sebfertőzések teszik ki. A sebfertőzések gyakorisága műtéti típusonként eltérő, tiszta műtéteknél 2–5% alatt van. Ilyenkor antibiotikum profilaxis általában nem szükséges, kivéve, ha rizikótényező van. A postoperatív sebfertőzések szempontjából a diabetes mellitus mindenképpen kockázati tényezőt jelent. Éppen ezért a diabeteses betegek úgynevezett tiszta műtéteinél a profilaxis megfontolandó. Tiszta műtéteknél a postoperativ sebfertőzés kórokozója leggyakrabban a S. aureus. Elfogadott, hogy profilaxis céljára az anaesthesia kezdetekor egydózisú, jó antistaphylococcus-aktivitással rendelkező antibiotikumot (cefazolin, cefuroxim) kell adni a betegnek. Kérdéses, hogy a nasalis S. aureus-hordozás megszüntetése csökkenti-e a sebfertőzések gyakoriságát. A tiszta-kontaminált és a kontaminált műtéteknél szükséges a systemás perioperativ antibiotikum profilaxis, az egyes műtéti típusoknál a Módszertani levélben12 leírtak szerint. Az antibiotikum profilaxis csak a posztoperativ sebfertőzések ellen nyújt – nem teljes – védelmet. Lényeges a személyi higiéne, a szénhidrát-anyagcsere, a cardiovascularis állapot rendezése is. Fontos, hogy választott műtét előtt előzetesen a vizeletet sterilizálni kell.

Végezetül hangsúlyozni kell, hogy a kialakult infekciók gyógyítása nem könnyü feladat, legfontosabb a megelőzés, amelynek alapja az euglykaemiás állapot biztosítása, a betegek gondos ellenőrzése és oktatása.

IRODALOM

1. Caputo, GM, Cavanagh, PR, Ulbrecht, JS, Gibbons, GW, Karchmer, AW: Assessment and management of foot disease in patients with diabetes. N Engl J Med 331: 854-860, 1994.

2. Coles, GA: Staphylococcus aureus infection during peritoneal dialysis. J Chemother 7: (suppl 3.) 67-70, 1995.

3. Gemmell, CG: Interactions between clindamycin and immun function. Rev Contemp Pharmather 3: 321-327, 1992.

4. Gentry, LO, Price, FM: Urinary and peritoneal candida infections. (In: Bodey, G. P. (ed): Candidiasis Raven Press, New York. 1993.) pp: 235-239.

5. Grayson, ML: Diabetic foot infections. Antimicrobial therapy. Infect Dis Clin North Am 9: 143-161, 1995.

6. Hewlett, D, Jr: Syndromes of infection in diabetic patients (In: Ed: Bergman, M., Sicard, G. A. (ed.): Surgical Management of the diabetic patients. Raven Press, New York. 1991.) pp: 134-148.

7. Johnson, M.P, Ramphal, R: Malignant otitis externa. Rev Infect Dis 12: 173-181, 1990.

8. Kajetán M, Konkoly TM, Jermendy Gy: A „diabeteses láb" mikrobiológiai vizsgálatával szerzett tapasztalatok. Orv Hetil 136: 2161-2164, 1995.

9. Kass, EH: Asymptomatic infections of the urinary tract. Trans Assoc Am Physicians 69: 56, 1956.

10. Koziel, H, Koziel, MJ: Pulmonary cmplications of diabetes mellitus. Infect Dis Clin North Am 9: 65-96, 1995.

11. Lamey, P–J, Darwazeh, A, Fisher BM, Samaranayeke LP, MacFarlane TW, Frier BM: Secretor status, candidal carriage and candidal infection in patients with diabetes mellitus. J Oral Pathol 17: 354-357, 1988.

12. műtéti systemás antibiotikum-profilaxis. Az Infektológiai Szakmai Kollégium, valamint az Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium által elfogadott ajánlás. Anesztez. és Int. Terápia 4: 216-222, 1995.

13. Patterson, JE, Andriole, VT: Bacterial urinary tract infections in diabetes. Infect Dis Clin North Am 9: 25-51, 1995.

14. Smith, JA, OConnor, JJ, Willis, AT: Nasal carriage of Staphylococcus aureus in diabetes mellitus. Lancet 2: 776-778, 1966.

15. Sugar, AM: Mucormycosis. Clin Infect Dis 14: (suppl 1.) 126-132, 1992.

16. Wagner, FW: Treatment of the diabetic foot. Compr Ther 10: 29-34, 1984.

17. Wloader, CG, et al: Twice daily intramuscular imipenem/cilastatin in the treatment of skin and soft tissue infections. Curr Opin Infect Dis 4: (suppl 1.) 16-19, 1991.