Összefoglalás

A gyermekkori diabetes régóta ismert ritka szövődménye a Mauriac-syndroma, melynek három fő jellemzője: (1) tartósan kedvezötlen anyagcserehelyzet, (2) szomatikus retardáció, (3) hepatomegalia. Ezen szövődmény az utóbbi évtizedekben a klinikai gyakorlatban már csak ritkán látható, azonban irodalmi közlések szerint még napjainkban is megfigyelhető. A szerzők egy 12,5 éves inzulin-dependens cukorbetegségben megbetegedett fiú esetét ismertetik, akinél 2,5 éves betegségtartamot követően a Mauriac-syndroma típusos klinikai tüneteit észlelték. A tünetek hátterében a rendkívül rossz szociális helyzet szerepére derült fény. A beteg anyagcserehelyzetének javítása, valamint a szociális körülmények rendezése (hosszabb távú hospitalizáció) mellett a klinikai tünetek visszafejlődtek, későbbiekben a gyermek fejlődése egyenletes. A szerzők az irodalom tükrében tárgyalják a kórkép patomechanizmusát és előfordulását napjainkban. Az eset kapcsán kiemelik a szociális tényezők jelentőségét, valamint a gondozás és a szomatikus fejlődés rendszeres ellenőrzésének szükségességét.

Kulcsszavak: IDDM, Mauriac-syndroma

Summary

Mauriac syndrome, as a complication of childhood diabetes, is well-known for long time and its main features are as follows: (1) poor long-term metabolic control, (2) somatic retardation, (3) hepatomegaly. During the past decades, this diabetes-related complication is rarely seen in the clinical practice, although according to recent literature data the clinical picture is still observable. The paper presents a case of a 12.5-year-old insulin-dependent diabetic boy who has developed typical symptoms of Mauriac syndrome after diabetes duration of 2.5 years. As a background, very poor socio-economic familial circumstances has been revealed. After improvement of metabolic control and consolidation of social state (long-term hospitalisation), clinical signs and symptoms resolved and physiological development was acchieved. The authors discuss the pathomechanism and occurrence of this complication of diabetes in the view of recent literature. This case-presentation emphasizes that role of socio-economic factors sould be taken into account during childhood diabetes care and regular follow-up of somatic development is needed.

Keywords: IDDM, Mauriac syndrome

A gyermekkori diabetes mellitus 60 éve ismert ritka szövődménye a Mauriac-syndroma, melynek három fő jellemzője a tartósan kedvezötlen anyagcserehelyzet, a szomatikus retardációt eredményező növekedészavar és a hepatomegalia.1,2 Bár a gyermekkori diabetes ezen szövődménye az utóbbi évtizedekben már csak ritkán látható, idöröl idöre megjelennek irodalmi közlések, melyek azt mutatják, hogy a korszerü inzulinkezelési módszerek birtokában is számítani kell rá.3,4,5,6 Az Egyesült Államokban a Joslin Klinika beteganyagában az 1977-töl 1984-ig terjedő időszak alatt 17 esetet regisztráltak 1285 diabeteses gyermek között.7 Legutóbb angol szerzők közöltek diabeteses betegeket, akikben a jellegzetes syndroma intenzív inzulinkezelés ellenére is kialakult.4 Általánosan elfogadott, hogy a rossz szociális körülmények, az együttműködés hiánya, a krónikus alulinzulinozás vagy éppen túlinzulinozás fontos rizikófaktorokként szerepelnek a kórkép kialakulásában.

Esetismertetés

Jelenleg 12,5 éves fiúbetegünk inzulin-dependens diabetesére 10 éves korban, akut infekció kapcsán derült fény. A szociális körülmények rendezetlenek, a gyakran maga is kórházi kezelésre szoruló rokkantnyugdíjas mater egyedül neveli gyermekét. A pater régóta elhagyta a családot. Beállítása során föétkezések előtt adott gyors hatású, illetve lefekvés előtt adott intermedier hatású humán inzulinokkal végzett intenzív konzervatív inzulin-kezelést kezdtünk. Kezdeti beállítását követően anyagcsere-kontrollja szeszélyes volt, otthoni terápiája nem megbízható. 10,5 éves korától 1 éven keresztül Budapesten tartózkodtak, állandó lakásuk nem volt, gyakran aluljárókban éjszakáztak. Ez idő alatt egy alkalommal, akutan jelentkező torticollis miatt, rossz anyagcsere állapotban bekerült a budapesti I. Gyermekklinikára, ahol anyagcsere állapota rendeződött. Részletes kivizsgálása során a torticollis hátterében intraspinális folyamat kóroki szerepe nem volt igazolható. Bentfekvésekor átmenetileg észlelt haspuffadások miatt elvégzett gliadin-ellenes antitest meghatározás negatív eredményű volt, hasi ultrahangvizsgálat a máj részéröl eltérést nem mutatott. későbbiekben ellenőrzésen a klinikán nem jelentek meg.

Öt hónapja tartó hasfájás, haspuffadás, gyengeség, fáradékonyság miatt 11,5 éves korban került ismételten felvételre a miskolci Gyermekegészségügyi Központba. Státusából kiemelendő az extrém fokban elödomborodó, telt has, a csípölapátig érő hepar, mindkét alszár ujjbenyomatot tartó oedemája és a nagyfokú gyengeség. Testsúlya 30,5 kg (súlypercentil 10–25%), magassága 136 cm (hosszpercentil 3–10%), klinikailag euthyroid, praepubertás áll fenn.

Laboratóriumi vizsgálatok során vérképben, ionogramban, vesefunkcióban eltérés nem volt. Vércukor: 16,1 mmol/l, pH 7,36, BE : –7,6, HbA1c: 8,6% (normálérték <6 %). Májfunkciós paraméterek: GOT: 452 U/l, GPT: 180 U/l, sebi: < 17 µmol/l, GGT: 138 U/l, LDH: 440 U/l, se ammónia: 142 µmol/l, se epesav: 6,7 µmol/l, alfa1-antitripsin:100 mg %, se össz-fehérje: 64 g/l. Coagulopathiára utaló eltérést nem észleltünk. Hepatitis A és B serologia negativ volt. Vérzsirok közül: se cholesterin: 6,7 mmol/L, triglycerid: 8,9 mmol/L, HDL: 22,5%, LDL: 35,1%, VLDL: 42,4%. A normális Ca, P, Fe, vaskötő kapacitás és D-xylose teszt, valamint a kornak megfelelő csontkor fiziológiás felszívódási viszonyokat tükröztek. Malabsorptio, illetve gastrointestinalis megbetegedés irányában végzett vizsgálataink közül a széklet lipidcromatographia, gliadin-ellenes antitestszint és a verejtékionok normálértéket mutattak. Vékonybél biopsia ép boholystruktúrát igazolt. Pajzsmirigyhormon szintek fiziológiásak voltak : T3: 2,4 nmol/l, T4: 107 nmol/l, TSH: 1,5 mU/l, L-DOPA (Dopaflex®) terheléssel megfelelő mértékű növekedési hormonválaszt kaptunk: GH 0’: 0,25 ng/ml, 30’: 0,21 ng/ml, 60’: 10,9 ng/ml. Hasi UH csípölapátig érő, homogén szerkezetű, kissé csökkent reflektivitású hepart detektált. Echocardiographia normális viszonyokat mutatott.

Intenzív inzulinkezelésének vércukorszintekhez történő módosítása mellett az anyagcsere javulásával párhuzamosan hasi distensiója rövidesen megszünt, hepatomegaliája 2–3 hét alatt visszafejlődött, 4 héten belül májfunkciós értékei normalizálódtak, se triglycerid és cholesterin fokozatosan csökkentek, fél év múlva hyperlipaemiája is rendeződött. Terápiás módosítást követően, szoros kontroll mellett a vércukorszintekben nagy ingadozásokat már nem észleltünk, átlagos szérum glukóz értékei 6–10 mmol/l között állapodtak meg.

Erönléte fokozatosan javult. A felvételét követő 3 hónap múlva végzett ergometria jó fizikai teljesítöképességet mutatott. Súlygyarapodása az eltelt 11 hónap alatt 8,5 kg, hossznövekedése 4 cm volt, hosszpercentilje azonban még jelenleg is 3–10% közötti. A felvétele óta eltelt idő alatt intézetünkben folytatta iskolai tanulmányait, ez lehetővé tette szoros kontrollját.

Megbeszélés

A Mauriac-syndromával ritkán találkozik a gyermekgyógyász. Nem ritka, hogy a diabeteses gyermek növekedési zavarának hátterében valamilyen malabsorptiós syndroma, elsősorban coeliakia áll. Hepatopathia jelentkezésekor nem megfelelő anyagcserekontroll mellett infectiós eredetre is gondolnunk kell. Betegünk esetében a normális Hb, serum Fe, vaskötő kapacitás, Ca, P és össz-fehérjeszintek, a kornak megfelelő csontkor hiányállapot ellen szóltak. Vékonybél biopsiával a coeliakia lehetőségét kizártuk. Normális verejtékionok birtokában a cystás fibrosis valószínűségét elvetettük. Itt jegyezzük meg, hogy átmenetileg emelkedett verejték Na, Cl szinteket Mauriac-syndromában is leírtak, melyet az alapbetegséghez társuló malnutritiónak tulajdonítanak.7 A növekedés elmaradásának hátterében a hypothyreosist és a növekedési hormon hiányt kizártuk. A növekedési zavart, az emelkedett transaminase és serum zsírszintekkel járó hepatomegaliát, az alapbetegséget is figyelembe véve Mauriac-syndromának véleményeztük. Diagnózisunkat megerősítette, hogy a diabetes megfelelő kezelése és diétás vezetése mellett hepatopathiája megszünt, növekedési üteme felgyorsult, súlygyarapodása megindult.

A kórkép patogenezise máig is vitatott, a szerzők egy része a krónikus alulinzulinozást teszi felelőssé,6 mások szerint túlinzulinozás a vezető ok.11 Az alulinzulinozás oki szerepe mellett szól, hogy a diabetesesek hepatomegaliája az inzulin felfedezése előtt igen gyakori volt,9 azt követően azonban egyre ritkábbá vált. A túlinzulinozás szerepe ellen szól, hogy miközben a normoglykaemiára való törekvés eredményeként bizonyos fokú hyperinsulinaemia a klinikai gyakorlatban általában nem ritka, ezzel szemben a Mauriac-syndroma – mint említettük – egyre ritkábban látható. Valószínű azonban, hogy mind az időszakosan kialakuló alulinzulinozás, mind az idönként fellépő túlinzulinozás szerepet játszik. Ezt látszik alátámasztani az a tény, hogy a májban mind a zsír mind a glikogén felszaporodása kimutatható.2,3,5 Feltehető, hogy a hypo- és hyperinsulinaemiás periódusok, megfelelőnek tünő átlagos vércukorkontroll (HbA1c) mellett jelentős vércukor-szint ingadozásokat eredményeznek, ami anyagcsere-stresszhelyzetet teremt a szervezet számára. Emellett szól az a tény, hogy saját betegünk és az irodalomban nem régen közölt esetek HbA1c értékei nem voltak szokatlanul magasak. A növekedési zavar mechanizmusa sem ismert. Feltételeznek bizonyos fokú GH rezisztens állapotot melynek, hátterében IGF-1 bioaktivitás-csökkenést, illetve IGF-1 receptor, vagy posztreceptor hibát valószínűsítenek.10 Ismert továbbá az is, hogy az IGF-1 bioaktivitását befolyásoló IGF-BP1 szekréciót az inzulin inverz módon szabályozza és ez a mechanizmus is hozzájárulhat az IGF-1 hatás csökkenéséhez, és ezzel a növekedés elmaradásához.11 Esetünkben az alacsony bazális GH szint a fenti mechanizmust nem támasztja alá, ami amellett szól, hogy a tartós hyperglykaemia direkt szerepe is meghatározó a GH/IGF-1 tengely szabályozásában.11 Hyperlipidaemia a rossz anyagcseréjű diabeteses betegekben gyakori jelenség,12 megtalálható volt saját betegünkben is, illetve a korábbi leírásokban egyaránt.4 Az anyagcsere állapot optimalizálásával általában rendeződik, ezt észleltük esetünkben is.

Esetbemutatásunkkal szeretnénk a klinikusok figyelmét felhívni arra, hogy napjainkban a korszerű inzulinkezelés időszakában is előfordulhat a gyermekkori diabetes ezen ritka szövődménye. Fontosnak tartjuk a diabeteses gyerekek szomatikus fejlődésének, máj nagyságának, illetve májfunkciós paramétereinek rendszeres ellenőrzését, mely lehetővé teszi a kórkép korai felismerését, megelőzését.

IRODALOM

1. Gegesi Kiss P, Barta L: Különös diabetes állapotok, Mauriac-syndroma szerü képek. Gyermekgyógyászat 8: 1-52, 1957.

2. Guest, GM: The Mauriac syndrome. Diabetes 2: 415-417, 1953.

3. Lee, R G L, Bode, HH: Stunted growth and hepatomegaly in diabetes mellitus. J Pediatr 91: 82-84, 1977.

4. Massarano, AA, Smith, CP: Mauriac syndrome in childhood diabetes. Practical Diabetes International 4: 88-89, 1995.

5. Rosenbloom, AL, Giordano, BP: Chronic overtreatment with insulin in children and adolescents. Am J Dis Child 131: 881-885, 1977.

6. Traisman, HS, Traisman, ES: Mauriac’s syndrome revisited. Eur J Pediatr 142: 296-297, 1984.

7. Brink, SJ: Pubertal and postpubertal diabetes (10-to 21-year-olds) [In: Brink, SJ (ed.): Pediatric and adolescent diabetes mellitus, Year Book Medical Publ. Inc, Chicago, London, 1987] pp. 127.

7. Polack, FP, Transue, DJ, Belknap, WM, Freij, BJ, Aughton, DJ: Transient elevation of sweat chloride concentration in a malnourished girl with the Mauriac syndrome. J Pediatr 126: 261-263, 1995.

8. Goodman, JI: Hepatomegaly and diabetes mellitus. Ann Intern Med 39: 1077-1087, 1953.

9. Mauras, N, Merimee, T, Rogol, AD: Function of the growth hormon – insulin-like growth factor I axis in the profoundly growth retarded diabetic child: evidence for defective target organ responsiveness in the Mauriac syndrome. Metabolism 40: 1106-1111, 1991.

10. Barkai L: Inzulin-dependens diabetes mellitus és a pubertás. Orvosképzés 70: 30-35, 1995.

11. Dunn, FL: Hyperlipidaemia in diabetes mellitus. Diabetes Metab Rev 6: 47-61, 1990.

A szerző levelezési címe: Dr. Béres Ildikó

Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház, Gyermekegészségügyi Központ

3501 Miskolc, Szentpéteri kapu 76.