Tamás Gyula dr., Kerényi Zsuzsa dr., Ferencz Antal dr., Winkler Gábor dr., Nagy Erzsébet dr., Simon Kornél dr., Czikkely Rózsa dr. (Szerkesztöbizottság) és a „Konszenzus Értekezlet a diabetes monitorozás kérdéseiröl” résztvevői*

(*RÉSZTVEVÖK: Arató Zsuzsa, Baranyi Éva, Borzi Márta, Czikkely Rózsa, Debreczeni Lóránt, Dezső Enikő, Dömötör Erzsébet, Farkas Gábor, Ferencz Antal, Göcze Péter, Gyimesi András, Hidvégi Tibor, Kerényi Zsuzsa, Krkos Károly, Lelkes Gábor, Nagy Erzsébet, Oroszlán Tamás, Simon Kornél, Szücs Mária, Takács József, Tamás Gyula, Várkonyi Tamás, Winkler Gábor, Zanker Zsuzsa)

A cukorbeteg-ellátás és gondozás területén Magyarországon sok helyen problémát jelent a szénhidrátanyagcsere-állapot véleményezéséhez, a szövődmények korai felismeréséhez ma elengedhetetlenül szükséges modern biokémiai paraméterek (glikált haemoglobin: lehetőség szerint HbA1c, esetleg HbA1; fructosamin; mennyiségi albuminmeghatározás a vizeletben, microalbuminuria) meghatározása. Nehezített ezen vizsgálatok elérhetösége e módszerek ára, a diabetológus és a laboratóriumi szakemberek közötti kapcsolat hiánya miatt. Félreértésekhez vezethet az eljárások különbözősége, mely eltérő interpretációt eredményezhet. Ez nehezíti az anyagcsere-beállítás minőségének vélelmezését, késést jelenthet a szövődmények korai felismerésében és kezelésében is.

A Diabétesz Gondozási Nemzeti Központ és a Magyar Laboratóriumi Diagnosztikai Társaság Szénhidrát Munkabizottságának kezdeményezésére és szervezésében 1997. október 23–24-én vezető diabetológusok és laboratóriumi szakemberek gyültek össze Visegrádon e kérdések megtárgyalására, a problémák tisztázására, valamint a felnőttkorú cukorbetegek ellátásában alkalmazni javasolt együttes ajánlások kidolgozására.

Glikált haemoglobin: HbA1c

A glikált haemoglobin (HbA1c, ha erre nincs lehetőség: HbA1) meghatározása a cukorbetegek anyagcserehelyzetének középtávú (6–8 hetes) ellenőrzésére elengedhetetlen laboratóriumi paraméter, melyet minden cukorbeteg számára biztosítani kell. E vizsgálat a diabetes mellitus diagnózisának felállítására, szűrésre nem alkalmas.

Javasolt mérési gyakoriság egyensúlyban levő IDDM és inzulinnal kezelt NIDDM betegek esetében évi 4 alkalom. Diétával, valamint diétával és orális antidiabetikummal egyensúlyban tartott cukorbetegek esetében évi 2 meghatározás szükséges. Diabetesszel szövödött terhesség, valamint arra történö elökészülés esetében („prekoncepcionális gondozás”) meghatározására gyakrabban – 4–6 hetente – kerüljön sor.

Az ajánlott módszerek a következők:

1. ioncserélő kromatográfián alapuló eljárások (az irodalomban referencia-módszerként szerepelnek);

2. affinitás kromatográfiás módszerek;

3. immunkémiai meghatározások.

Elönyben kell részesíteni a közvetlenül HbA1c-t mérő eljárásokat.

A HbA1c normál értéktartománya módszerfüggő, így célértékek megadásához és a módszerek összehasonlíthatóságához hazai referenciaértékek kidolgozása és külső minőségi ellenőrzés elengedhetetlen.

Célértékek: fentiek figyelembevételével 7,5% alatti értékek elérésére kell törekedni, e fölött rossz beállításról beszélünk.

A megfelelő módszer kiválasztásában és az eredmények értékelésében a diabetológus és a laboratóriumi szakember szoros együttműködése elengedhetetlen fontosságú, szakmai felelősségük is közös.

Nagyobb számú cukorbeteget gondozó diabetes szakellátóhelyek esetében a laboratórium „akkreditálásához” kötelező a HbA1c meghatározás lehetőségének biztosítása. Kisebb gondozók esetén a szakellátóhely számára biztosítani kell HbA1c meghatározást végző laboratórium elérhetöségét.

Centralizált, regionális meghatározás csökkenti a költségeket, szélesíti az elérhetöséget, így lehetővé teszi diabetes iránt érdeklödő és megfelelő ismeretekkel rendelkező háziorvosok számára is a mintatranszport szakszerü megszervezése útján valamennyi cukorbeteg számára a meghatározás elvégezhetöségét.

Fructosamin

A fructosamin-meghatározás a szénhidrát-anyagcsere rövid távú (10–14 napos) követésére, rövidebb periódusok anyagcserehelyzetének megítélésére alkalmas. Nem helyettesíti a HbA1c értékek rendszeres ellenőrzését.

Használható

- akut anyagcsere-kisiklások (ketoacidosis), interkurrens betegségek, perioperatív állapotok miatt felborult szénhidrátanyagcsere-helyzet vizsgálatára és a kezelés követésére;

- alkalmas lehet az önellenőrzés kontrolljára;

- speciális indikáció a cukorbetegséggel szövödött terhesség kezelésének ellenőrzése, kéthetente, a rendszeres HbA1c vizsgálatot kiegészítve;

- az akut myocardialis infarctusban megfigyelhető vércukor-emelkedés esetén annak eldöntésére, hogy régebben fennálló, fel nem ismert cukorbetegségröl, avagy a betegség provokálta heveny hyperglykaemiáról van szó.

Meghatározására leginkább a nitrotetrazólium-kék reagens alapú, automatizálható, könnyen elvégezhető kolorimetriás módszer ajánlott.

Diabetesben kívánatos értéktartománya ezen eljárást alkalmazva 290–320 umol/l. Terhességben 220 umol/l körüli értékre kell törekedni. Rossz a beteg aktuális beállítása, ha a fructosamin-szint meghaladja a 340 umol/l értéket.

Microalbuminuria

A vizeletben a normálisnál nagyobb mennyiségben megjelenő albumin, a microalbuminuria a nephropathia korai jele. Kóros szintje – föként NIDDM-ben – cardiovascularis rizikómarker is.

Meghatározása mai tudásunk alapján minden cukorbeteg esetében – évente legalább egy alkalommal, kóros értéket követően negyedévenként – a minőségi diabetes gondozás alapvető követelménye. A nephropathia ezen korai fázisában megfelelő kezelési stratégiát alkalmazva a veseszövődmény progressziója megállítható, lassítható, esetleg visszafejleszthető.

A microalbuminuria meghatározására automatizálható immunoturbidimetriás és nephelometriás, valamint radioimmunológiai módszerek szolgálnak. Kritikus a nephelometria kiértékelésére alkalmazott műszer: nem megfelelő nephelométer az eredményeket bizonytalanná teszi. Az eljárások ára mérsékelt, a radioimmunológiai eljárás speciális laboratóriumot igényel.

Meghatározásra 24 órás vagy éjszakán át gyűjtött vizelet használható. A reggeli első vizeletböl végzett mérés értéke vitatott. Ne végezzünk mennyiségi albuminmeghatározást akut anyagcsere-kisiklás, lázas betegség, cardialis decompensatio, stresszhelyzet, nagyobb fizikai aktivitás alatt vagy közvetlenül azt követően. Kórosan befolyásolhatja az értékeket – álpozitivitást okozva – a menstruáció körüli időszak, megelőző szexuális aktus, húgyúti infekció is. Segíti az eredmények – költségkímélő – értékelését a meghatározást megelőzően tesztcsíkkal végzett fehérje- és nitritvizsgálat: proteinuria és bacteriuria esetén microalbumin vizsgálatot elvégezni nem érdemes.

A microalbuminuria tartománya 30–300 mg/24 óra vagy 20–200 ug/perc.

A microalbuminuria jelentősége ma a cukorbetegek gondozásában olyan nagy, hogy az értekezlet véleménye alapján diabetes szakellátóhelyet (is) kiszolgáló laboratórium akkreditálása ezen eljárás rendszeres végzése nélkül nem javasolt. Külső validálás feltétlenül indokolt.

A cukorbeteg-ellátás azonos elveken nyugvó, összehasonlítható módszerekkel és hiteles eredményekkel végzett minőség-ellenőrzése nagyban hozzájárulhat a Magyar Nemzeti Diabetes Programban is elfogadott St. Vincent-i célok eléréséhez: a diabeteses szövődmények gyakoriságának jelentős csökkenéséhez. A leírt javaslatok kiindulópontját képezhetik egységes laboratóriumi-diabetológiai szemlélet kialakulásának, idönkénti felülvizsgálatuk, szükség szerinti átdolgozásuk a későbbiekben indokolt lehet.

AJÁNLOTT IRODALOM:

• DCCT Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Eng J Med. 329: 977–986, 1993.
• European IDDM Policy Group: Consensus guidelines for the management of insulin-dependent (Type I) diabetes. Medicom Europe BV, Bussum, 1993. In: Diabetologia Hungarica 3 (Suppl. 1):1–31, 1995. Az inzulin-dependens (I. típusú) diabetes kezelésének irányelvei
• European NIDDM Policy Group: A desktop guide for the management of non-insulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM). A contribution to the implementation of the St. Vincent Declaration. International Diabetes Federation, Brussels, Verlag Kircheim, Mainz, 1993.
• Krans, HMJ, Porta, M, Keen, H. (Eds): Diabetes care and research in Europe: The St. Vincent Declaration Action Programme. Implementation document. World Health Organization, Regional Office for Europe, Copenhagen, International Diabetes Federation European Region, 1992.
• Nemzeti Diabetes Program Bizottság: Magyar Nemzeti Diabetes Program. előzetes változat. Diabetologia Hungarica 3: 146–168, 1995.
• A Népjóléti Minisztérium közleménye az egyes felnőttkori krónikus betegségben szenvedök gondozásáról a háziorvosi gyakorlatban. 03B. A háziorvosok megelőzési, diagnosztikus, kezelési és gondozási feladatai cukorbetegségben. Népjóléti Közlöny 47: 1374–1379, 1997.