Tabák Gy. Ádám dr.^1,2 Tamás Gyula dr.^1,2 Vargha Péter dr.² Kerényi Zsuzsa dr.^1,3

Összefoglalás

Az irodalomban kevés az adat a menstruációs ciklus inzulinigényét befolyásoló hatásáról. E kérdés tisztázására 42 rendszeresen és szabályosan menstruáló [ciklus átlagos hossza: 28 (25–35 nap), jól beállított IDDM-es nöbeteget vizsgáltunk (átlagéletkor: 36,8±7,1 (19–49) év, diabetes tartama: 19,8±9,7 (4–36) év, BMI: 23,8±3,0 kg/m², HbA_1c: 6,7±1,2%]. Közülük 35 beteg inzulinigénye klinikailag jól láthatóan függött a menstruációs ciklustól. További 7 beteg eseténklinikailag nein volt összefüggés az inzulinigény és a ciklus között. Kontrollként IDDM-es férfi, ill. posztmenopauzás IBBM-es nöbetegeket vizsgáltunk. Elemeztük a betegek által mért és rögzített, étkezések előtti vércukorértékeket és a beadott napi inzulinadagokat. Egyéni, valamint az egész csoport átlagát reprezentáló görbéket (vércukorátlagok és az inzulinadag ciklusnaponkénti változása) készítettünk. A ciklusfüggöséget mutató IDDM-es betegek átlagos inzulindózisa a ciklus közepén szignifikánsan alacsonyabb volt (p<0,001). A ciklusfüggöséget klinikailag nein mutató betegek által beadott inzulinadag és a vércukorértékek a ciklus közepén szignifikánsan alacsonyabbak voltak, mint a ciklus végén (p<0,05). Polinomiális tredszámítás segítségével a menstruáló betegek 28 napos ciklusai esetén olyan, jól illeszkedő görbéhez jutottunk (ANCOVA, p<0,001), amely szerint az inzulinadag 46,7 NE-röl 43,3 NE-re csökken a ciklus 12. Napjára (vércukor: 5,7±0,9 vs. 6,0±1,1 p:NS). Eredményeink alapján megállapíthatjuk, hogy IDDM-es betegekben a menstruációs ciklussal egyidejűleg az inzulinigény változása bizonyítható. Ez a kontrollcsoportokban nein mutatható ki. Ezt a tényt a normoglykaemiára törekvő inzulinkezelés során figyelembe kell venni.

Kulcsszavak: IDDM, menstruációs ciklus, inzulinigény

There is only a few data about the effect of menstrual cycle on insulin demand. To study this phenomenon data of 42 well-controlled, evenly and regularly menstruating [mean lenght: 28 (25–35) days, IDDIN women (mean age: 36.8±7.1 +SD range: (19–49) years, diabetes duration: 19.8±9.7 (4–36) years, BMI: 23.8±3.0 kg/m², HbA_1c: 6.7±1.2%] was evaluated. Insulin demand of 35 patients clinically seemed to be dependent on menstrual cycle. Postmenopausal IDDIN women and male IDDIN patients served as controls. The women with insulin demand clinically dependent on menstrual cycle injected a lower insulin dose in the mid cycle, than at the end of the cycle (p<0.001). The women with insulin demand clinically independent of menstrual cycle had significantly lower insulin dose and blood glucose results in the mid cycle (p<0.05). Well-fitted polynomials (ANCOVA: (p<0.001) in menstruating IDDIN women proved a mean decrease in insulin dose froin 46.7 to 43.3 U/day on day 12 of the cycle (BG 5.7±0.9 vs. 6.0±1.1 mM/l: p:NS). According to our results changes in insulin demand as an effect of the menstrual cycle have also to be taken into consideration in educating patients on intesified therapy.

Key words: IDDM, menstrual cycle, insulin demand

*A Magyar Diabetes Társaság 1998. évi XIV. Kongresszusára, fiatal orvosok számára meghirdetett (fiatal első szerző által írt) pályázat megosztott első helyezését elért dolgozat

Már az inzulinkezelés bevezetését megelőzően 1921-ben Rosenblooin leírta a menstruációs ciklus lehetséges hatását a szénhidrát-anyagcserére.¹ később többen is beszámoltak arról, hogy a menstruáció előtti napokban IDDM-es betegekben gyakrabban jelentkezett ketoacidosis, egyes közlések szerint hypoglykaemia.^2,3 Egy, a menstruáció alatt fokozott inzulinrezisztenciát mutató és emiatt ketoacidosisba kerülő betegröl számol be Hubble 1954-ben.⁴

Az irodalmi adatok ellentmondóak arról, hogy a menstruáló IDDM-es betegek inzulinigénye változik-e a ciklus szerint. Egy kérdöíves vizsgálat alapján IDDM-ben szenvedő nöbetegek 67%-a figyelt meg a menstruációval kapcsolatos vércukor-ingadozásokat, vagy változó mennyiségű cukorürítést a vizeletben.^5,6 Steel szerint az IDDM-es nők mintegy 40%-ának inzulinigénye változik a menstruáció körül. A lehetséges változások közül leggyakoribbnak a menstruáció első 2 napján jelentkező emelkedést tartja. A betegek egy részében a vérzés megjelenése előtt közvetlenül csökken a szükséges inzulinadag.⁷

Az utóbbi időben Brown és Darby esettanulmányában olyan, menarche előtti lányokról számolt be, akiknek szabályos rendszerességgel jelentkeztek ketoacidosissal járó 2-3 napos periódusaik. A menarche bekövetkezése után 6 beteg közül 3-nál a szénhidrát-anyagcsere ciklicitása megmaradt. Anyagukban a jelenség korspecifikus incidenciáját közel 14%-nak találták.⁸

Korábban megfigyeltük, hogy betegeink egy részében a ciklus közepén gyakrabban fordult elő (esetenként súlyos) hypoglykaemia, premenstruálisan többször jelentkezett ketoacidosis. Az irodalmi ellentmondásokat tisztázandó, előzetes megfigyeléseink alátámasztására IDDM-es nők körében vizsgálni kezdtük a menstruációs ciklus szénhidrát-anyagcserére kifejtett hatását.^9,10,11 Közleményünkben ezen eredményeinkröl számolunk be.

Betegek és módszerek

Vizsgálatainkban 42 rendszeresen és szabályosan menstruáló IDDM-es nöbeteg vett részt. Cukorbetegségük legalább 4 éve ismert volt, mindegyik személynél már lezajlott a remissziós fázis. Szabályosan menstruálónak tekintettük azokat a betegeket, akik ciklushossza a vizsgálati időszakban 25 és 35 nap közötti hosszúságú volt.

A betegek közül 35 szabályosan és rendszeresen menstruáló nö esetén (29 intenzív konzervatív kezelés, 6 kétszeri inzulinkezelés mellett) az inzulinigény klinikailag megfigyelhető változást mutatott a ciklus során. Hét személy esetében a ciklus során klinikailag nein változott az inzulinigény. Egyéb jellemzőkben azonban nein különböztek szignifikánsan a másik csoporttól.

A fogamzóképes korú nöbetegek oktatásuk során az inzulinigényt hefolyásoló egyébh tényezők mellett a menstruációs ciklus hatásaira vonatkozóan is információt kaptak. A klinikailag ciklusfüggönek tünő betegek számára javasoltuk, hogy a menstruációs vérzés 1. naplától a 14-ig fokozatosan csökkentsék a beadott inzulin adagját, majd a ciklus második felében a ciklus hosszától függöen (16–20. naptól) fokozatosan emeljék azt. Egyes betegeknél a vércukorértékekben a menstruációs ciklustól függöen nein voltak megfigyelhetök változások (nein jelentkezett a középidőben hypoglykaemia, premenstruálisan hyperglykacmia), ezért nein változtatták napi inzulinadagjukat. Az ilyen betegeket neveztük klinikailag "nein ciklusfüggö"-nek.

Kontrollként 9 posztmenopauzás nöbteg, valamint 9 férfibeteg adatait elemeztük. A betegek fontosabb klinikai adatait táblázatban foglaltuk össze (1. táblázat). A posztmenopauzás nöbetegek életkora értelemszerüen szignifikánsan magasabb volt az összes többi csoportnál.

A vizsgálatból kizártuk mindazon betegeket, akiknek súlyos diabeteses szem- és veseszövődményük volt (preproliferatív, proliferatív retinopathia macroalbuminuria, szérumkreatinin értéke >150 umol/1). A betegek közül egy sein szedett a vizsgálati periódusban, vagy az azt magelőző 30 napon belül a szénhidrát-anyagcserét és a menstruációs ciklust befolyásoló gyógyszert. Egyetlen beteg sein esett teherbe ugyanezen időszakban. Valamennyi beteg szénhidrátanyagcsere-helyzete jó/elfogadható volt. (HbA_1c 7,1±1,3%; immunkémiai eljárás, Boehringer Mannheim, Mannheim, Németország. Hitachi automata, normálérték < 5,7% ).

A betegek fixált/stabil napi diétát tartottak. előre tervezetten változtathattak a beadott inzulin mennyiségén a napi mozgásmennyiség alapján, az aktuálisan mért vércukorérték szerint azonban nem.

Betegeink rendszeresen önellenőrzési naplót vezettek, amelyben a dátumot, a menstruációs ciklus napjait, a mért vércukorértékeket (és a hozzá tartozó időpontokat), a hypoglykaemiákat, a panaszokat, a napi munkavégzést, valamint a tervezett és a beadott inzulin adagját rögzítették. Csak azok a betegek vehettek részt a vizsgálatban, akiknek legulább fél évre visszamenöleg kitöltött vércukor-önellenőrzési naplójuk volt. Az otthoni vércukormérés különböző, kereskedelmi forgalomban Magyarországon kapható vércukormérő készülékek és a megfelelő tesztcsíkok segítségével történt. Ambuláns ellenőrzés során a méréseket rendszeresen validáltuk.

A vizsgálat során retrospektív módon a betegek ellenőrzési naplóiból legalább 6 ciklus éhgyomri és étkezés előtti vércukorértékeit használtuk fel. A menstruációs ciklus napjait a konvencióknak megfelelőíen a vérzés jelentkezésétöl kezdve számoztuk. A kontrollcsoportokban a menstruációs ciklusok analógiaként az év naptári hónapjait (egy beteg esetén legalább 6 hónap) vettük, mivel ezek hosszukban hasonlítanak a ciklusok hosszára.

A ciklusok 1–4. napján, valamint a 10–13. napokon mért éhomi (reggel, valamint az inzulinok adása előtt és/vagy étkezés után 2,5 órával mért érték) vércukorértékek és inzulinadagok átlagait hasonlítottuk össze. A ciklusokat az utolsó naptól visszafelé számozva (1. nap a menstruációt megelőző nap) is megnéztük az 1–4. és a 10–13. napok közti különbségeket.

A feldolgozás során az éhomi vércukorértékek napi átlagait, valamint a napi beadott inzulinadagokat a ciklusnapok függvényében valamennyi menstruációs ciklus során grafikusan ábrázoltuk. Mivel a ciklusok hossza 25–35 nap között változott és emiatt az utolsó napok változásai nehezen voltak értékelhetök, az összes menstruáló beteg esetén kiemeltük a 28 napos ciklusokat. Ezen a homogén anyagon újra elvégeztük az adatok elemzését.

1. táblázat: A vizsgálatban résztvevő betegek jelentősebb demográfiai és klinikai adatai

A vizsgálati adatokat minden esetben átlag ± SD formában jelöltük. Az értékek közti különbségeket kétmintás t-próbával számítottuk ki (szignifikánsnak fogadtuk el a p<0,05 értéket).

A napi inzulinigények változásaira a 28 napos ciklusok esetén ANCOVA szerint másod-, harmad- és negyedfokú polinomiális trendeket illesztettünk, majd ezek közül kiválasztottuk a legjobban illeszkedöt (ANCOVA, p < 0,001 személyek, mint csoportosító tényező; idő, mint kovariáns). Amennyiben nein találtunk szignifikánsan illeszkedöt, a módszer alkalmazását elvetettük.

Eredmények

A ciklusfüggöséget mutató IDDM-es betegek naponta adagolt átlagos inzulindózisa a ciklus közepén szignifikánsan alacsonyabb volt (p<0,001), mint a ciklus végén. A mért vércukorértékek gyakorlatilag nein változtak. A napi kétszeri inzulinkezelésben részesülő betegek esetén a ciklus közepén beadott inzulinadag átlagosan 4 NE-gel volt kevesebb, mint az első és az utolsó 4 napon. Intenzív inzulinkezelés mellett ez a különbség 2 NE volt. A ciklusfüggöséget klinikailag nein mutató betegek által beadott inzulinadag és a mért vércukorértékek a ciklus közepén kis mértékben, de szignifikánsan alacsonyabbak voltak, mint ugyanezek az értékek a ciklus végén, a ciklus elejéhez képest azonban nein találtunk szignifikáns változást (2. táblázat). Az adatok feldolgozása során összesen a menstruáció szerint változtató betegek 15 680, a nein változtatók 11 185, a posztmenopauzás betegek 4966 és az IDDM-es férfiak 4470 vércukormérését elemeztük. Ez ciklusonként/havonta átlagosan 41 meghatározást jelentett.

A kontrollcsoportokban nein találtunk szignifikáns változást sein a vércukorértékek, sein az inzulinadagok között. Posztmenopauzás nők esetén a hónap 1–4., ill. 10–13. napjAm a mért vércukorértékek és a beadott inzulinadagok: 8,0±2,8 mmol/l, 8,4±2,9 mmol/l (p:NS), ill. 41,6±11,4 NE, 41,4±11,4 NE (p:NS). IDDM-es férfiak esetén a megfelelő hónap 1–4, ill. 10–13. napjAm a mért vércukorértékek és a beadott inzulinadagok: 8,9±3,3 mmol/l, 8,8±3,0 mmol/1 (p:NS), ill. 51,9±8,2 NE, 51,8±8,1 NE (p:NS).

2. táblázat: Vércukorszint és inzulinadagok a ciklus elején (1–4. "Elöre ciklus"), közepén (10–13. "Elöre ciklus" és "Hátra ciklus") és végén (1–4. "Hátra ciklus") a menstruáló betegek csoportjaiban

1. ábra: Vércukorértékek és beadott napi inzulinadagok a klinikailag ciklusfüggő IDDM-es  nöbetegek 28 napos cilkusai alapján. A: A napi beadott izulinmennyiségek átlagainak alakulása. B: Polinomiás trendszámítás segítségével a napi inzulinadagok változására illesztett harmadfokú görbe (ANCOVA, p<0,001)

Az összes, különböző hosszúságú vizsgált ciklus egyes napjaira számított napi átlagos inzulinadag és mért átlagos vércukorértékek alapján készített görbéket analizálva a klinikailag ciklusfüggő betegek esetén a beadott inzulin dózisa a ciklus 13. napján volt a legkisebb, a 26. napon a legmagasabb. A vércukorértékek alakulása nein mutatott tendenciózus változást.

Amennyiben csak a 28 napos ciklusokat vizsgáltuk, a klinikailag ciklusfüggő betegek esetében az inzulinadagok a 13. napig fokozatosan csökkentek, majd a 28. napig emelkedtek. A vércukorátlagok nein mutattak lényegi változást (1A. ábra).

Polinomiális trendszámítás segítségével a napi beadott inzulinadagokra jól illeszkedő, szignifikáns görbét csak a ciklusfüggő betegek esetén sikerült találni (p<0,001). A görbe minimuma a 12. napon van, maximuma az 1. és a 28. nap. A ciklus végén az átlagosan beadott inzulinadag magasabb, mint az elsö napon (1B. ábra).

Az összes vizsgált ciklus alapján készített görbéket elemezve a hónapok egyes napjaira számított napi inzulinadagok és a mért átlagos vércukorértékek a kontrollcsoportokban nein mutattak jelentős változást (2. ábra).

2. ábra. Vércukorátlagok és napi inzulinadagok a menstruációs ciklus egyes napjain a kontrollcsoportokban (Vc=vércukoeátlag). A: 9 posztmenopauzás IDDM-es nő. B: 9 IDDM-es férfi

Megbeszélés

A menstruációs ciklus szénhidrát-anyagcserére gyakorolt hatását kutatva ellentmondó adatokkal találkozunk az irodalomban. Többen vizsgálták egészséges nők szénhidrátanyagcsere-jellemzőit a ciklus különböző fázisaiban. Egyesek premenstruálisan "csökkent" glukóztoleranciát figyeltek meg, amely a menstruáció után normalizálódott.^12,13

Más szerzők nein találtak ciklusfüggő változást ismételt oGTT vagy intravénás glukóztolerancia-teszt (ivGTT) alkalmazása során sein az inzulinválaszban, sein a vércukorszintekben.^14,15 Ezekben a vizsgálatokban a ciklus azonos fázisait, de eltérő napjait vizsgálták, ami esetleg magyarázatot adhat a különbségekre.

Több munkacsoport alkalmazta az euglykaemiás-hyperinsulinaemiás clamp technikát egészséges asszonyok esetében. A follicularis, a lutealis és a menstruációs időszakot vizsgálva az inzulinérzékenység, valamint a szénhidrátanyagcsere-helyzet nein különbözött ezen vizsgálatok során.^16,17 Hyperglykaemiás-hyperinsulinaemiás clamp alkalmazásakor a glukózfelhasználás a follicularis fázisban magasabb volt.¹⁸ Valdes és munkatársai ivGTT-t alkalmazva a lutealis fázisban csökkent inzulinérzékenységet figyeltek meg.^19,20

Scott és munkatársai euglykaemiás clamp módszert alkalmazva IDDM-es nök esetében megerősítették az egészséges asszonyokban e módszerrel talált eredményeket. Nein találtak különbséget a follicularis és a lutealis fázis inzulinérzékenysége között.²¹ Widoin és munkatársai ugyancsak IDDM-es nők szénhidrát-anyagcseréjét vizsgálták hyperglykaemiás-hyperinsulinaemiás clamp technika alkalmazásával a follicularis és a lutealis fázisban. Az egész csoportot együttesen elemezve nein találtak szignifikáns változást a szénhidrát-anyagcserében. Ha külön analizálták azon betegek eredményeit, akiknél a ciklus második felében az anyagcserehelyzet általában rosszabb volt, a lutealis fázisban az inzulinérzékenység csökkenését tudták kimutatni.²²

Saját eredményeink jól összhangba hozhatók Valdes és munkatársai egészségesekben leírt eredményeivel, valamint az IDDM-es nők esetében a lutealis fázisban megfigyelt inzulinérzékenység csökkenésével.^18,19 Magunk ugyancsak a szükséges inzulinadag növekedését, vagyis az inzulinérzékenység csökkenését bizonyítottuk a ciklusfüggő IDDM-es asszonyok esetében, változatlan vércukorértékek mellett.

Adataink – a ciklus félidejében inzulinigény-csökkenés – megfelelnek az egészséges nők hyperglykaemiás-hyperinsulinaemiás clamp vizsgálatakor a follicularis fázisban megfigyelt magasabb glukózfelhasználásnak is.¹⁸

Eredményeink úgyszintén egybevágnak Widoin és munkatársai eredményével, akik betegeiket a ciklusfüggöség szerint csoportosították.²² Magunk is klinikailag ciklusfüggő és nein ciklusfüggő betegcsoportokkal találkoztunk, ez utóbbi csoport esetében is bizonyítani tudtuk azonban a szénhidrát-anyagcsere mérsékelt ciklusfüggöségét. Kismértékben, de szignifikánsan inzulinadag- és vércukorcsökkenést tudtunk igazolni ezen nök esetében is. Úgy gondoljuk, hogy a szénhidrát-anyagcsere ciklusfüggösége valamennyi rendszeresen és szabályosan menstruáló IDDM-es beteg esetében fennáll, vércukorszint- és/vagy inzulinigény-változásban azonban csak akkor manifesztálódik, ha az egyéb szabályozó mechanizmusok (saját inzulinelválasztás akár minimális foka) kikapcsolódnak. A napjában kétszer, ill. többször adott inzulinnal egyensúlyban tartható betegek esetében a ciklus során megfigyelhetö inzulinszükséglet-változás különbözősége a két rendszer sajátosságaival megmagyarázható. A napjában többszöri inzulinadagolás, az ún. intenzifikált inzulinkezelés számos egyéb inzulinadagot befolyásoló tényező figyelembevételét is megköveteli. Ez a menstruációs ciklus okozta inzulinszükséglet-változást elfedheti. A szezonális változások okozta inzulinadag-különbözőségek lehetséges hatásának kizárását a minimálisan hathónapos megfigyelési idő segítségével próbáltuk kiküszöbölni.

Jovanovic-Peterson és munkatársai²³ megerősítik korábban ismertetett előzetes eredményeinket:¹¹ 10 IDDM-es beteg esetén a lutealis fázisban szignifikánsan magasabbnak találták a beadott inzulin adagját, mint a follicularis fázisban.

Az általunk megfigyelt jelenség magyarázatául többféle elméleti lehetőség is felmerül.

Kemnitz vizsgálataiból ismert, hogy a Rhesus majmok tápanyagfelvétele az ovuláció körül szignifikánsan alacsonyabb. Ugyanezt más laboratóriumi állatok esetén is megfigyelték. Ezen adatok fontosságát az sein csökkenti, hogy diabeteses majmokban már nein figyelhető meg ez a jelenség, mert ezek az állatok napi egyszeri inzulinadagolással igen rosszul voltak beállítva.²⁰ Szabad diétát folytató egészséges nőkben is megfigyelték a tápanyag (energia) -bevitel csökkenését.²⁴ A jelenség magyarázata az lehet, hogy az ösztrogénnek táplálékfelvételt gátló hatása van. A preovuláció, valamint a terhesség vége is olyan időszak, amikor megfigyelték az ösztrogén összenergiabevitelt csökkentő hatását.²⁴ Normális súlyú betegeinknél a stabil napi diéta a bevitt szénhidrát mennyiségének állandóságát jelenti, az egyéb tápanyagokra vonatkozóan nein tartalmaz megszorításokat.

A premenstruális szindróma részjelensége a "fokozott édesség iránti vágy". Ez a tünet gyakrabban jár együtt magasabb vércukorértékekkel, valamint glukosuriával. valószínűleg az agy kompenzáló mechanizmusa, amely a központi idegrendszerben megfigyelhető csökkent triptofán- és szerotoninszint miatt alakul ki, és fokozott inzulinelválasztással jár.^5,6

Az inzulinrezisztencia kialakításában felmerült az inzulinreceptorok számának változása is. De Pirro és munkatársai,²⁵ Beck–Nielsen és munkatársai,²⁶ valamint Toth és munkatársai¹⁶ egybehangzóan azt találták, hogy a monocyták inzulin-receptorainak száma a menstruáció végétöl kezdve csökken, a minimumot a lutealis fázisban éri el. Más szerzők a zsírszövet inzulinreceptorait vizsgálva nein találtak szignifikáns változásokat.²⁷ Természetesen ezen in vitro kísérletek adatait igen nehéz in vivo jelenségekre lefordítani, ezért klinikai jelentőségük kérdéses.

A menstruációs ciklus során megfigyelt inzulinigény-változás hátterében legvalószínűbbnek a szexuálszteroidok szerepe tűnik. Nein ismert, hogy milyen mechanizmussal fejtik ki hatásukat. Elfogadott, hogy terhesség során a magas ösztrogén- és progeszteronszintek inzulinrezisztenciát idéznek elő.^28,29,30 Állatkísérletekben vizsgálva a magas androgénszint nöstény patkányokban inzulinrezisztenciával jár együtt. A híin nemi hormonok szerepét bizonyítja, hogy kasztrált patkányokban inzulinrezisztencia alakul ki.³¹ Ismert, hogy policisztás ovariuin szindrómában szenvedő nőkben az elhízástól függetlenül fokozott inzulinrezisztencia figyelhető meg.^32,33,27

Progeszteron hatására nöstény patkányokban inzulinrezisztencia alakult ki.³⁴ Kumagai és munkatársai ovariectomizált patkányokban részletesen vizsgálták az ösztrogén és a progeszteron hatásait.³¹ A petefészkek eltávolítása önmagában inzulinrezisztenciát idézett elő. A csak progeszteronnal szubsztituált ovariectomizált patkányok testsúlya megemelkedett, és inzulinrezisztencia alakult ki, főleg az izmokon. Az ösztrogén önmagában képes volt visszaállítani az izmok inzulinérzékenységét, a máj glikogénszintézisét azonban csak progeszteron jelenlétében.³³

Emberen a nemi hormonok hatásaira vonatkozó ismereteinket leginkább az orális contraceptivumok elterjedt alkalmazasa során tett megfigyelésekre alapozzuk. A korai, magas hormontartalmú szerekkel végzett vizsgálatok a glukóztolerancia romlását és emelkedett éhomi vércukorértékeket mutattak magas inzulinszintekkel.²⁷ Alacsony dózisú, csak progeszteron-tartalmú ("minipill") készítmények Radberg és munkatársai eredményei szerint a szénhidrátháztartást nein befolyásolták kimutathatóan. A kombinált készítmények azonban hyperinsulinaemat és csökkent glukózfelhasználást eredményeztek.³⁵ Singh és munkatársai kombinált készítmények hatását vizsgálva azt találták, hogy a kontrollcsoporthoz képest alacsonyabb volt az éhomi vércukorérték (a progeszteron csökkenti a máj glukoneogenezisét), azonban nagyobb adag inzulin kellett azonos vércukorszint csökkenés eléréséhez.³⁶ A progeszteron csökkenti az izmok glukózfelvételét, és fokozza a ketontestek képzését (ez utóbbi hatása ellentétes az ösztrogénéval.³⁶

Az utóbbi időben a hormonpótló kezelés kapcsán leírták, hogy az ösztrogén javíthatja az inzulinérzékenységet és a szénhidrát-toleranciát.³⁸

A fent leírt hormonhatások magyarázhatják az általunk megfigyelt inzulinigény-változást, hiszen a ciklus második felében a fokozódó progeszteron-elválasztás inzulinrezisztenciához vezet. A progeszteron szintje a menses előtti napokon meredeken esni kezd, ami már a vérzés megjelenése előtt az inzulinigény csökkenéséhez vezethet. A ciklus közepén megfigyelt inzulinigény-csökkenés létrejöttében az ekkor jelentkező ösztrogéncsúcs is szerepet játszhat.³⁹

Az irodalomban megfigyelhető bizonytalanság, a látszólag egymásnak ellentmondó eredmények megfigyeléseink alapján azzal magyarázhatók, hogy az inzulinigény változása nein az egyes ciklusfázisokhoz kötött, hanein folyamatosan alakul, és így néhány nappal előbb vagy később végzett vizsgálatok eredménye egymásnak ellentmondó lehet.

Az általunk megfigyelt inzulinigény-változást célszerü beépíteni a betegek edukációs programjába. Minden egyes asszony esetében érdemes megvizsgálni, hogy vércukorértékeik mutatnak-e ciklusfüggő változást. Pozitív esetben a gondozó orvos irányításával fel kell építeni a ciklusfüggö inzulinadagolási rendszert, hiszen csak így várható, hogy a nöbetegeknél intenzív kezelés mellett megfigyelt magasabb hypoglykaemia-gyakoriság a férfiak szintjére csökkenjen.⁴⁰

IRODALOM

1. Rosenblom, J: Influence of menstruation on the food tolerance in diabetes mellitus. JAMA 76: 1742-1743, 1921.

2. Cramer,HI: The influence of menstruation on carbohydrate tolerance in diabetes mellitus. Can Med Assoc J 47: 51-55, 1942.

3. Walsh, CH, Malins, TM: Menstruation and the control of diabetes. Br Med J ii: 177-179, 1977.

4. Hubble, D: Insulin resistance. Br Med J ii: 1022-1024, 1954.

5. Cawood, EHH, Bancroft, J, Steel, JM: Perimenstrual symptoms in women with diabetes mellitus and the relationship to diabetic control. Diabet Med 10: 444-448, 1993.

6. Wurtman, JJ, Brzezinsky, A, Wurtman, RJ, Lafarrere, B: Effect of nutrient intake on premenstrual depression. Am J Obstet Gynecol 161: 1228-1234, 1989.

7. Steel, JM: Sexual functio in diabetic women. (in: Pickup, J. C., Williams. G. (eds): Textbook of diabetes mellitus. Blackwcll. London–Edinhurgh–Boston, Melhourne–Pairis–Berlin–Vienna, 1991) pp. 795–802.

8. Brown. KGE, Darby, CW: Cyclical disturbance of diabetic girls before the menarche. Arch Dis Child 66: 1279-1281, 1991.

9. Tamás Gy, Kerényi Zs: Intenzív inzulinkezelés: 1, A megvalósítás elvi eszköztára. Magy Belorv Arch. 48: 153-157, 1995.

10. Tabák Gy, Á, Tamás Gy, Vargha P, Kerényi Zs: Az inzulinigény változása a menstruációs ciklus során IDDM betegekben. Diab Hung 4(Suppl 1): 56, 1996.

11. Tamás Gy, Tabák Gy, Á, Vargha P, Kerényi Zs: Effect of menstrual cycle on insulin demand in IDDM women. Diabetes 45 (Suppl 1 ): 200A, 1996.

12. Peppler, U, Thefeld, W, Wincenty, U: Oraler Glukosetoleranztest bei Frauen in Abhängigkeit vom Menstruations-zyklus. Klin Wochenschr 56: 659-668, 1978.

13. Jarrett, RJ, Graver, HJ: Changes in oral glucose tolerance during menstruation cycle. Br Med J 2: 528-532, 1968.

14. Bonora, E, Zavaroni, I, Alpi, O, Pezzarossa, A, Dall’Aglio, E, Coscelli, C, Butturini, U: Influence of the menstrual cycle on glucose tolerance and insulin secretion. Am J Obstet Gynecol 157: 140, 1987.

15. Spellacy, WN, Carlson, KL, Schade, SL: Menstrual cycle carbohydrate metabolism. Am J Obstet Gynecol 99: 382, 1967.

16. Toth, EL, Suthijumroon, A, Crockford, PM, Ryan, EA: Insulin action does not change during the menstrual cycle in normal women. J Clin Endocrinol Metab 64: 74-80, 1987.

17. Diamond, MP, Jacob, R, Connolly– Diamond, M, DeFronzo, RA: Glucose metabolism during the menstrual cycle. Assessment with the euglycemic, hyperinsulinemic clamp. J Reprod Med 38: 417-421, 1993.

18. Diamond, MP, Simonson, DC, DeFronzo, RA: Menstrual cyclicity has a profound effect on glucose loomeostasis. Fertil Steril 52: 204-208, 1989.

19. Valdes, CT, Elkind–Hirsch, KE: Intravenous glucose tolerance test-derived insulin sensitivity changes during the menstrual cycle. J Clin Endocrinol Metab 72: 642-646, 1991.

20. Kemnitz, JW, Eisele, SG, Lindsay, KA, Engle, MJ, Perelman, RH, Farrel, PM: Changes in food intake during menstrual cycles and pregnancy of normal and diabetic rhesus monkeys. Diabetologia 26: 60-64, 1984.

21. Scott, AR, MacDonald, IA, Bowman, CA, Jeffcoate, WJ: Effect of phase of menstrual cycle on insulin sensitivity, peripheral blood flow and cardiovascular responses to hyperinsulinaemia in young women with type I diabetes. Diab Med 7: 57-62, 1990.

22. Widom, B, Diamond, MP, Simonson, DC: Alterations in glucose metabolism during menstrual cycle in women with IDDM. Diabetes Care 15: 213-220, 1992.

23. Jovanovic–Peterson, L, Terbell, H, Prager, S, Peterson, C: Increased insulin resistance accompanies a late morning rise in glucose disposal rate (M) during the luteal phase in type I diabetic women. Diabetes 46 (Suppl 1): 406A, 1997.

24. Dalvit, SP: The effect of the menstrual cycle on pattern of food intake. Am J Clin Nutr 34: 1811-11815, 1981.

25. de Pirro, R, Fisco, A, Bertoli, A, Greco, AV, Lauro, R: Insulin receptors during menstrual cycles in normal women. J Clin Endocrinol Metab 47: 1387, 1978.

26. Beck–Nielsen, H, Kühl, C, Pedersen, V, Bierre–Christiansen, C, Nielson, TT, Klebe, JG: Decreased insulin binding to monocytes in normal pregnant women. J Clin Endocrinol Metab 49: 810, 1979.

27. Diamond, MP, Wentz, AC, Cherrington, AD: Alterations in carbohydrate metabolism as they apply to reproductive endocrinology. Fertil Steril 50: 387-397, 1988.

28. Kulghoff, RK, Jacobson, M, Lemper, D: Progesterone, pregnancy and the augmented plasma insulin response. J Clin Endocrinol Metab 31: 24-28, 1970.

29. Baranyi É: Cukorbetegség és terhesség. Medicina. Budapest, 1990.

30. Tamás G, Bojta J, Banyai Z, Petrányi G, Szalay J: Use of an artificial endocrine pancreas in diabetic pregnancy. Horm Metab Res 8: (Suppl) 166-168, 1979.

31. Kumagai, S, Holmang, A, Björntorp, P: The effects of oestrogen and progesterone on insulin sensitivity in female rats. Acta Physiol Scand 149: 91-97, 1993.

32. Holmang, A, Larsson, BM, Brzezinska, Z, Björntorp, P: The effects of short term testosterone exposure on insulin sensitivity of muscles in female rats. Am J Physiol 262: E851-855, 1992.

33. Holmang, A, Svedberg, J, Jennische, E, Björntorp, P: Effects of testosterone on muscle insulin sensitivity and morphology in female rats. Am J Physiol 259: E555-560, 1990.

34. Ryan, AR, O'Sullivan, MJ, Skyler JS: Insulin action during pregnancy. Studies with the euglycemic clamp technique. Diabetes 34: 380-389, 1985.

35. Radberg, T, Gustafson, A, Skryten, A, Carlsson, K: Metabolic studies in gestational diabetic women during contraceptive treatment: effects on glucose tolerance and fatty acid composition of serum lipds. Gynecol Obstet Invest 13: 17-29, 1982.

36. Singh, BM, Nattrass, M: Use of combined oral contraceptive preparations alters the insulin sensitivity of fatty acid and ketone metabolism. Clin Endocrinol 30: 561-570, 1989.

37. Sutter-Dub, M, Dazey, B. Hamden, E, Um, Vergnaud, M: Progesterone and insulin resistance. Studies of progesterone action on glucose transport, lipogenesis and lipolysis in isolated fal cells of the female rat. J Endocrinol 88: 445-462, 1981.

38. Renard, E, Bringer, J, Jaffiol, C: Effects on the carbohydrate metabolism before and after menopause. Presse Med 22: 431-435, 1993.

39. Lampé, L, Papp, Z: Szülészet-nögyógyászat. Medicina. Budapest, 1992.

40. Pringle M, Stewart, EC, Coupland, C, Williams, I, Allison, S, Sterland, J: Influences on control in Diabetes mellitus: patient, doctor, practice or delivery of care? Br Med J 306: 630-634, 1993.