Untitled

A haemostasis eltérései a legtöbb endokrin megbetegedésben megfigyelhetök. 71 nem-inzulin-dependens diabetes mellitusos (NIDDM), 16 csökkent glukóztoleranciájú (IGT) beteg haemostasisparamétereit hasonlítottuk össze 15 egészséges kontroll személy értékeivel. A fibrinogén szintje diabetesben és IGT-ben is szignifikánsan magasabbnak bizonyult, mint a kontroll személyeknél (DM: 3,8, IGT: 3,55, kontroll: 2,76 g/l). Hasonló megoszlást tapasztaltunk a plazma viszkozitásánál (1,37 vs 1,27 vs 1,20 mPas), valamint a teljes vér viszkozitásának esetében is (4,50 vs 4,06 vs 3,40 mPas). A thrombocyták száma NIDDM-ben nagyobb, mint IGT-ben és egészséges személyeknél (338 vs 276 vs 281 ezer/µl). Diabetesben a thrombocyták mérete is megnõ (9,85 vs 8,30 vs 8,21 fl). A vérlemezkék maximális aggregációja cukorbetegeknél ristocetin (81,6 vs 72,9 vs 74,0%), valamint kollagén (78,5 vs 68,0 vs 69,0%) jelenlétében fokozott. Adenozin-difoszfát jelenlétében ilyen eltérés nem észlelhetõ (76,0 vs 70,4 vs 73%). Korreláció figyelhetõ meg a hemoglobin A1- érték és a fibrinogénszint (korrelációs együttható: 0,96), illetve a ristocetin kiváltotta adhézió között (0,89). Összefüggést találtunk a cholesterinszint és fibrinogénszint (0,83), valamint a cholesterin és a thrombocyta-adhézió (0,84) viszonylatában is. Eredményeink felhívják a figyelmet a haemorrheologiai eltérések jelentõségére szénhidrátanyagcsere-betegségek szövõdményeinek kialakulásában.

There have been reports on haemostatic disorders in endocrine diseases. The rapid development of techniques during the past 10 years has enabled to investigate the haemostatic abnormalities in diabetes mellitus. We compared the parameters of 71 patients with NIDDM and 16 with impaired glucose tolerance (IGT) with 15 control persons. Higher fibrinogen levels were measured in diabetes and IGT (NIDDM: 3.8, IGT: 3.55, control: 2.76 g/l). In these groups both the plasma viscosity (1.37 vs 1.27 vs 1.20 mPas) and the blood viscosity was altered (4.50 vs 4.06 vs. 3.40 mPas). The platelet count (338000 vs 276000 vs 281000/µl) and the mean platelet volume (MPV) were increased in diabetes (9.85 vs 8.30 vs 8.21 fl). The maximal platelet adhaesion induced by ristocetin was faster in NIDDM, than in IGT and in control subjects (81.6 vs 72.9 vs 74 %). It could be stated that the aggregation by collagen was increased in diabetes (78.5 vs 68.0 vs 69.0%). There was no difference in the platelet aggregation induced by adenosin- diphosphate between the groups (76 vs 70.4 vs 73%). It was established, that there is a strong correlation between haemoglobin A1- level and fibrinogen, as well between HBA1-level and platelet aggregation (correlation: 0.96 and 0.89). The present investigation provides evidence for the role of haemostatic disorders in the development of diabetic complications.

A haemostasis anomáliái a legtöbb endokrin betegségben megfigyelhetök.1 A szénhidrátanyagcsere-zavarokban tapasztalható haemostaseologiai eltérésekkel számos, egymásnak több ponton ellentmondó közlemény foglalkozik. Klinikai tanulmányok szerint csak kevéssel nagyobb a jól beállított diabeteses betegeknél tapasztalható thromboemboliás megbetegedések gyakorisága, mint egészséges egyének körében.2 egyértelmûen gyakrabban fordulnak elõ ezek a szövõdmények kisiklott anyagcsere esetén, így például diabeteses hyperosmolaris kómában. Ezen komplikációk elsõsorban az artériákat, ritkábban a vénákat érintik.

A haemorheologiai szerepet játszó sejtes elemek közül csupán a vérlemezkék eltéréseit sikerült mindeddig igazolni. Magasabb béta-tromboglobulin-szintet, fokozott thrombocyta-adhéziót találtak, a vérlemezkék arachidonsav-anyagcseréje is felgyorsult volt.3,4

Ismert, hogy diabeteses betegekben magasabb a fibrinogén, a VII. és a VIII. alvadási faktor szintje. Ezzel párhuzamosan csökken a fibrinolízis, alacsonyabb a protein C és S koncentrációja.5,6 Mindezek az véralvadás és az alvadék feloldásának kényes egyensúlyát a thrombosis irányába tolják el.

A DCCT tanulmány inzulin-dependens (IDDM) cukorbetegeken igazolta, hogy kielégítõ glykaemiás kontrollal a diabetes szem-, vese- és idegrendszeri szövõdményeinek kockázata csökkenthetõ. 7 Nem-inzulin-dependens diabetesre vonatkozó ismereteket az Egyesült Királyságban most zajló vizsgálatsorozat adhat.8

Kevés adat áll rendelkezésre arról, hogy a diabetesben megfigyelhetö haemostaseologiai abnormalitások mennyiben függenek a vércukorszinttöl, és mennyiben tekinthetök a multimetabolikus szindróma részjelenségének.

Célunk az volt, hogy a plazmatikus és sejtes haemorheologiai elváltozásokat meghatározzuk csökkent glukóztolerancia, valamint manifeszt NIDDM esetén is. Összefüggést kerestünk az anyagcserehelyzetre utaló hemoglobin A1-érték, illetve a haemostasis-paraméterek között.

Diabetes szakambulanciánkon frissen jelentkezett 71 NIDDM-es, valamint 16 csökkent glukóztoleranciájú beteg haemostasis-paramétereit hasonlítottuk össze 15 egészséges kontroll személy értékeivel.

Az NIDDM-es betegek közül 58 nõ (82%), 13 férfi volt (18%). Az IGT-sek között 8 férfi és 8 nöbeteg volt (50–50%). A klasszifikáció a WHO kritériumainak megfelelõen történt.9

Sysmex K-1000 készülék (Müller, Ausztria) segítségével meghatároztuk a thrombocyták számát. A vörösvértesteknél használt átlagos sejttérfogat (MCV) analógiájára kiszámoltuk a thrombocyták átlagos térfogatát (mean platelet volume, MPV).

CARAT TX 4 készüléken (Carat, Budapest) megmértük a vérlemezkék maximális adhézióját 1,5 mg/ml koncentrációjú ristocetin jelenlétében (ennek értékét százalékban adtuk meg thrombocyta-szegény plazmához viszonyítva, egészségesekben 60-80%). Meghatároztuk a thrombocyták aggregációját 1,6 µg/ml kollagén, valamint 10 µg/ml adenozin-difoszfát (ADP) mellett is (a normáltartomány kollagénnél 60-80%, ADP-nél 70-90%).

A plazma fibrinogénszintjét is megállapítottuk (normálérték 1,7-3,0 g/l). Hevimet 40 capillar viszkoziméter (Hemorex, Budapest) segítségével megmértük a plazma, valamint 90 1/s grádiens mellett a teljes vér viszkozitását is. Egészséges személyeknél a plazma viszkozitása 1,15-1,30 mPas, a teljes vér viszkozitása 3,5-4,5 mPas.

Az anyagcsereállapot meghatározására a hemoglobin A1-értéket alkalmaztuk (Schiapparelli Biosystems Inc. reagensével, normálérték 4,8-7,8%). A cholesterin szintet OLYMPUS készülékkel mértük meg.

A csoportok közti eltéréseket kétmintás t-próbával elemeztük. Amennyiben külön nem jelöltük, szignifikánsnak a 0,01-nél kisebb p értéket tekintettük.

A thrombocyták vizsgálata során kapott eredményeinket az 1. táblázatban tüntettük fel. A thrombocyták számát NIDDM-ben nagyobbnak találtuk, mint IGT-ben és egészséges személyek között. Diabetesben a vérlemezkék mérete is megnõ.

	NIDDM	IGT	kontroll
fibrinogén g/l	3,8	3,55	2,76
	(0,59)#	(0,54)#	(0,46)
plazma-	1,37	1,27	1,20
viszkozitás mPas	(0,26)#	(0,24)#	(0,19)
teljesvér-	4,50	4,06	3,40
viszkozitás mPas	(0,72)#	(0,54)#	(0,58)

1. táblázat: A fibrinogénszint, valamint a viszkozitás eltérései szénhidrátanyagcsere-zavarokban. A táblázatban a mért értékek átlagát adtuk meg, zárójelben a szórással. # jelzi azokat az értékeket, melyek szignifikánsan különböznek a kontroll csoporttól (p=0,01)

A thrombocyták maximális adhéziója, illetve aggregációja cukorbetegekben ristocetin, valamint kollagén jelenlétében fokozott. Adenozin-difoszfát jelenlétében ilyen eltérés nem észlelhetõ.

A teljes vér, illetve plazma viszkozitását, illetve a fibrinogénszintet a 2. táblázatban mutatjuk be. A fibrinogén szintje diabetesben és IGT-ben is szignifikánsan magasabbnak bizonyult, mint a kontroll személyeknél. Hasonló megoszlást tapasztaltunk a plazma, valamint a teljes vér viszkozitásának esetében is.

	NIDDM	IGT	kontroll

thrombocyták száma ezer/µl	338 (36)#	276 (34)	281 (46)
thrombocyták átlagos mérete (MPV) fl	9,85 (0,52)#	8,30 (0,49)	8,21 (0,39)
thrombocytadhézió 1,5 mg/ml ristocetin %	81,6 (6,9)#	72,9 (11,6)	74,0 (14,2)
thrombocyták aggregációja 1,6 µg/ml kollagén %	78,5 (8,6)#	68,0 (7,5)	69,0 (11,4)
thrombocyták aggregációja 10 µg/ml ADP %	76,0 (9,5)	70,4 (8,5)	73 (9,2)

2. táblázat: A thrombocyták viselkedése szénhidrátanyagcsere-zavarokban. A táblázatban az átlagértékeket adtuk meg, zárójelben a szórással. # jelzi azokat az értékeket, melyek a kontroll csoporttól szignifikánsan különböznek.

A vércukorszint és a haemostasis eltérései közötti összefüggést keresve korrelációt számítottunk az aktuális HbA1-érték, valamint a fibrinogénszint, a teljes vér viszkozitása és a ristocetin kiváltotta adhézió között (1–2. ábra). A glikált hemoglobin szintje és a fibrinogénszint között a korrelációs együttható értéke 0,96, ami kifejezett összefüggésre utal. A fibrinogénszint a HbA1-érték növekedésével emelkedik. A HbA1 és a ristocetin kiváltotta thrombocyta-adhézió közti kapcsolat 0,89, ez erõs korrelációt jelez. Megfigyelhetõ, hogy normális HbA1-tartományban thrombocyta diszfunkció még nincs, ez csak tartósan magasabb vércukorértékeknél jelenik meg. A teljes vér viszkozitása és HbA1 közötti kapcsolat gyenge (0,65).

1. ábra: A hemoglobin A1-érték és a ristocetin kiváltotta thrombocyta-adhézió összefüggése.

A cholesterin szint és fibrinogén között erõs, 0,83 a korreláció. Az össz-cholesterin szint és ristocetin-adhézió közötti viszonylatban a korrelációs együttható értéke magas, 0,84.

Irodalmi adatok szerint nem rendezett anyagcsereállapotú diabetesben nagyobb a thromboemboliás szövõdmények kockázata. Virchow klasszikus elképzelése szerint a vérrögképzõdésnek három oka lehet: a lelassult véráramlás, az érfal, illetve a vér elváltozása.

Rosszul beállított diabetes esetén a postoperatív szövõdmények gyakoribbak, a kórházi ápolási idõ hosszabb, így az immobilizációs thrombosisra is nagyobb az esély. Diabetesben a macroangiopathia gyakorisága ismert. Munkacsoportunk a thrombosishoz vezetõ haemostaseologiai eltéréseket vizsgálta mind a vér sejtes elemeinél, mind pedig a vérplazmában. A ristocetin szintetikus antibiotikum, mely a von Willebrand-faktor intermedier multimerjeinek indirekt kimutatására használható. Fokozottnak találtuk a ristocetin kiváltotta vérlemezke-adhéziót NIDDM-ben. Diabeteses betegeink között a kollagén mediálta aggregáció nagyobb mérvû. A kalciumbeáramlás fokozása útján ható ADP kiváltotta aggregáció nem különbözött a csoportokat összehasonlítva.

Jelen vizsgálatunk eredményei szerint a thrombocyták számában, méretében és aggregációs tulajdonságaiban eltérést csak manifeszt diabeteses betegeink esetén láttunk. A thrombocyta-aggregáció fokozódása csak a normálistól eltérõ hemoglobin A1-érték esetén volt megfigyelhetõ. Ezek az adatok azt sugallják, hogy a thrombocyták diszfunkciója vércukorszintfüggõ lehet. Ennek mechanizmusa ma még jórészt ismeretlen. Kézenfekvõ, hogy vérlemezkék membránfehérjéinek nem enzimatikus glikációja állhat a háttérben, de bizonyos tanulmányok ezt az elképzelést cáfolják.10

Elképzelhetõ az is, hogy a thrombocyták átlagos mérete is a glikáció miatt nagyobb. Irodalmi adatok szerint a nagyobb méretû vérlemezkék fiatalabbak, aggregációs tulajdonságaik fokozottak.

Általában ilyen éretlen sejtek a felgyorsult csontvelöi anyagcsere következtében kerülnek a perifériára, mint azt például hyperthyreosisos betegeknél is láthatjuk.1

A vérlemezkék aggregációját az inzulin gátolja. IDDM-ben az inzulinhiánnyal magyarázzák a vérlemezkék aktivitásának fokozódását.11 Ez a mechanizmus nem-inzulin-dependens cukorbetegekben bizonyosan nem játszhat jelentõs szerepet, hiszen NIDDM-ben alapvetõen hyperinsulinismus áll fenn.

A microangiopathia hátterében a nem enzimatikus glikáció föszerepet játszhat, de az utóbbi idõben az oxidatív behatásoknak, valamint az endothelium eredetû relaxáló faktor (EDRF–NO) csökkenésének is fontos jelentõséget tulajdonítanak. Microangiopathia esetén a plazma von Willebrand-faktorának szintje emelkedik, ennek pedig a vérlemezke-adhézió fokozódása egyenes következménye. 12 Más adatok szerint a thrombocyták aktivációja az elsõdleges (béta-thrombomodulinszint emelkedése). Továbbra sem tisztázott tehát, hogy a thrombocyták diszfunkciója, avagy az endothel károsodásának szerepe a döntõ a primer haemostasis eltéréseinek hátterében.

A thrombocytákat vizsgálva tehát mind a vérlemezkék relatíve nagyobb száma, mind pedig a fokozott adhéziós–aggregációs tulajdonságok felelõsek lehetnek a diabeteses betegben tapasztalt thrombophiliáért.

Adatainkból arra következtethetünk, hogy a vérlemezkék mûködési zavarai megelõzhetök, ha betegeinknél sikerül a normoglykaemiát elérni.

A plazma vizsgálata során talált eltérések, így a magasabb fibrinogénszint, az emelkedett plazma- és teljesvér-viszkozitás mind csökkent glukóztoleranciában, mind pedig diabetesben megfigyelhetök. Korrelációs vizsgálatok szerint a fibrinogén értéke szoros összefüggésben van a glikohemoglobin arányával. Ezek az eltérések már a diabetes manifesztációja elõtt megjelennek, s a metabolikus X-szindróma részének tekinthetök.

Nem tisztázott az, hogy a fibrinogén milyen strukturális eltérése társul a diabeteses anyagcserezavarhoz. Nem tudjuk azt sem, hogy a teljes vér viszkozitásának fokozódásában mekkora szerepet játszik az erythrocyták membránjának, illetve a hemoglobinnak a glikációja.

Ismert azonban az, hogy már korán csökken a fibrinolízis aktivitása, elsõsorban a plazminogénaktivátor-inhibitor I (PAI-I) szintjének fokozódása, illetve a plazminogén-aktivátor (tPA) csökkenése miatt.

Bár az eredmények ellentmondásosak, kiemelkedõ fontosságúnak látszik a nem enzimatikus glikáció szerepe, amely a legtöbb diabeteses szövõdmény patogenezisének alapja. Haemorheologiai szempontból elsörendû szerepe van a glikált LDL kialakulásának (macroangiopathia), valamint az elõrehaladott glikációs végtermékeknek (AGE). Ez utóbbiak lehetnek az endothel diszfunkciójának okai.

Eredményeink közelebb visznek a diabeteses thrombophilia patogenezisének megértéséhez, mely összetett: mind a thrombocyták anomáliái, mind a vérplazma eltérései oki szereppel rendelkeznek. Vizsgálatunk eredményeit, valamint a DCCTböl levonható következtetéseket felhasználva állíthatjuk: a haemostasis rendellenességei mind IGTben, mind pedig NIDDM-ben megelõzhetök, amennyiben kielégítõ anyagcserekontrollt tudunk biztosítani.13,14,15 Elengedhetetlennek látszik cukorbetegeink haemorheologiai gondozása. A thrombocyta-aggregáció gátlószereivel végzett vizsgálatok eredménye kiábrándító: nem vált be sem az aspirin, sem az aspirin-dipyridamol kombináció.

A retinopathia megelõzésében, progreszsziójának lelassításában a ticlopidinnek lehet a jövöben némi szerepe. Az orális antidiabetikumok közül a gliclazid javítja a vérlemezkék mûködését, normalizálja a felborult prosztaglandin-egyensúlyt, növeli a szöveti plazminogén-aktivátor szintjét, s így csökkenti a retinopathia kockázatát és progresszióját.16,17 Szegényes terápiás lehetõségeink miatt hemorheologiai eltérések esetén tehát a normoglykaemia elérésére kell törekednünk, más módszerek hatásfoka ma még csekély.

1. Becher P., Erényi O. és Vaslaki L.: A haemostasis eltérései pajzsmirigybetegeinknél Magy Belorv Arch 51: 1998. (közlés alatt)

2. Udvardy M.: Diabetes mellitus és haemostasis, rheologia.(in: Halmos T., Jermendy Gy. (szerk): Diabetes mellitus. Medicina, Budapest. 1997. pp 511-521)

3. Halushka, P. V.: Increased platelet arachidonic acid metabolism in diabetes mellitus. Diabetes 30: 44-58, 1981.

4. Udvardy M., Torok I., Rák K.: Plasma thromboxane and prostacyclin metabolite ratio in atherosclerosis and diabetes mellitus. Thromb Res 47: 479-484, 1987.

5. Ceriello, A.: Coagulation activation in diabetes mellitus, the role of hyperglycaemia and therapeutic prospects. Diabetologia 36: 1119-1126, 1993.

6. Colwell, J. A.: Vascular thrombosis in type II diabetes mellitus. Diabetes 42: 8-13, 1993.

7. Diabetes Control and Compliacations Rial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long term complications in insulindependent diabetes mellitus. N Eng J Med 329: 977-986, 1993.

8. UK Prospective Diabetes Study Group: UK. Prospective Diabetes Study 16. Overview of 6 years’ therapy of type II. diabetes Diabetes 44: 1249-1258, 1995.

9. WHO Study Group: Prevention of diabetes mellitus, Techn Rep Ser 844. WHO Geneva, 1994.

10. Yatscoff, R.W., Mehta, A., Gerrard, J. M., Thlivers, J: Glycation of platelet protein in diabetes mellitus, lack of correlation with platelet function Clin Biochem 20: 359-363, 1993.

11. Vlassara, H.: Recent progress on the biologic and clinical significance of advanced glycosylation endproducts J Lab Clin Med 124: 19-28, 1994.

12. Mayne, E. E., Bridges, J. M., Weaver, J.: Platelet adhesiveness, fibrinogen and factor VIII. levels in diabetes mellitus Diabetologia 6: 436-445, 1980.

13. Ohkubo, Y., Kishikawa, H., Araki, E.: Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulindependent diabetes mellitus Diab Res Clin Pract 28: 103-117, 1995.

14. Reichard, P., Nilsson, B. Y., Rosenquist, U.: The effect of long-term intensified insulin treatment on the development of microvascular complications of diabetes mellitus. N Engl J Med 329: 304-309, 1993.

15. Gaster, B., Hirsch, IB.: The effect of improved glycemic control on complications in type 2 diabetes. Arch Intern Med 158: 134-141, 1998.

16. Akanuma, Y., Kosaka, K., Kanazawa, Y., Kazuga, M., Fukada, M., Aoki, S.: Long-term comparison of oral hypoglycemic agents in diabetic retinopathy: gliclazide vs other sulphonylureas. Diab Res Clin Pract 5: 81-90, 1988.

17. Fu, ZZ., Yan, T., Chen, YJ., Sang, JP.: Thromboxane/prostacyclin balance in type II diabetes: gliclazide effects Metabolism 41 (5) suppl. 1: 33-35, 1992.