fővárosi Önkormányzat, Szent Imre
Kórház–Rendelöintézet II. Belgyógyászat, Diabétesz Szakambulancia, Diabétesz
Gondozási Nemzeti Központ
A DIETETIKUS SZEREPE ÉS
NEHÉZSÉGEI A GESTATIÓS DIABETESES ASSZONYOK GONDOZÁSÁBAN
Hortobágyi Jolán
A ma általánosan elfogadott WHO-irányelvek alapján „a gestatiós diabetes a
cukorbetegség olyan formája, amely az adott terhesség során kezdödött, vagy annak
kapcsán fedezték fel”. Diabetes szakgondozónkban az utóbbi években nő a gestatiós
diabeteses (GDM) betegek száma. Arányuk a magyar terhespopulációban 2–6% közötti.
Pályázatunk célja e „speciális” beteganyag jellemzőinek áttekintése, a
dietetikus szerepének, feladatainak és nehézségeinek elemzése a betegek
edukációjában.
A gyermeket váró anya először a diabetológus szakorvossal találkozik, aki a
75 g-os OGTT-t követően megállapítja a diabetes vagy a csökkent glukóztolerancia
diagnózisának tényét. A beszélgetés nyílt, öszinte, az orvos és a terhes között
jó kapcsolat alakulhat ki. A csökkent glukóztoleranciát terhességben gestatiós
diabetesként kezeljük.
A GDM-hez általában nem társulnak tünetek, ez zavaró a kismama számára,
bonyolítja körülményeinek elmagyarázását.
A GDM kezelés nélkül az anyára és a magzatra egyaránt veszélyt jelenthet. Az
egészséges terhesség II–III. trimeszterében is fokozatosan romlik a
glukóztolerancia, a terhességi hormonoknak és a nemkívánatos testtömeg-emelkedésnek
köszönhetöen.
A kezelés első feladata tehát a megfelelő diéta elöírása és megtanítása.
Fontos, hogy harmonikus, jó kapcsolat alakuljon ki a dietetikus és a gyermekét váró
anya között.
A rendelő ajtaján belépő kismamán érezhető az aggodalom. Ez a lelki
hozzáállás egyeseknél fokozott betegségtudatot vált ki, másoknál viszont a
betegségtudat teljes hiánya mutatkozik. Néhányuk szeméböl tükrözödik a vád, mi
tettük öt beteggé, hiszen nem is érzi magát rosszul. Ez a betegségfelfogás, a
fegyelmezettség és a kooperációs készség – legalábbis részbeni – hiánya
alapvető eltérést mutat az inzulin-dependens cukorbetegek terhesség alatti
viselkedésétöl. Gestatiós diabetesben nem építhetünk a korábbi évek során
alkalmazott edukáció eredményeire. Kiemelkedöen fontos tehát a mielőbbi
találkozás, az első beszélgetés kapcsolatteremtő ereje.
Az első találkozáskor a kismama megismeri a diéta szabályait (mit, mikor,
miböl, mennyit ehet), az étrend tervezését.
Megtanulja a szénhidrát mennyiségének grammra való kiszámítását. A diéta
mennyiségi méréséhez levélmérleget (grammos mérleget) kell beszereznie.
Meg kell gyözni öt a diéta helyességéröl, szükségességéröl,
fontosságáról.
Az étrendi kezelés célja az anya és a magzat számára szükséges tápanyagok
biztosítása, normoglykaemia elérésével és megtartásával.
Célunk az egyénre szabott, változatos diétával elérni, hogy sem az éhgyomri,
sem az étkezést követő 1 órával mért vércukor, ne haladja meg a 7 mmol/l-t a
hetenkénti kontroll során, illetve a testtömeg további növekedése a kívánatoshoz
lehető legközelebbi maradjon.
A diétás ajánlások azért nehezen elfogadhatók, mert túl szigorúak,
betartásuk sem mindig könnyű a „vélt” szénhidrát- és fehérjeszegénység
miatt.
1. Az első jelentkezés
szakrendelönkben átlagosan a graviditás 31. hetében történt (szélsöértékek:
12–39).
2. Az átlagkor: 29 év
(szélsöértékek: 21–44).
3. BMI a terhesség előtt: 23 kg/m2 (szélsöértékek: 15–35).
4. BMI a jelentkezés hetében: 26
kg/m2 (szélsöértékek: 18–37).
5. A BMI szülés körüli
időszakban: 28 kg/m2 (szélsöértékek: 22–38). – 42
asszony szült mostanáig.
Megfigyelhető, hogy a GDM-ben szenvedő terhes asszonyok általában az idősebb
korosztályhoz tartoznak, test-tömeg indexük (BMI) is magasabb az ugyanolyan korú
egészséges terhesek átlagánál. Az első trimeszter energiaigénye megegyezik a
nemterhes állapottal. A második és harmadik trimeszterben a napi energiaszükséglet
250–300 kcal-val (1000–1200 kJ-lal) több a nem terhes állapothoz képest, vagyis a
kalóriaszükséglet 22–35 kcal/kg (90–140 kJ/kg).
A közhiedelemmel ellentétben (a terhes nönek kettő helyett kell enni)
figyelnünk kell a bevitt kcal-mennyiségre is. A diéta napi öszes kcal-bevitelének
elosztása gyakorlatunkban megfelel a szakirodalomban leírt elvekkel.
Az ideális napi összkalória-bevitel: 50%-a CH, 20%-a fehérje, 30%-a zsír.
Az 50%-os CH-bevitelt azonban csak úgy tudnánk biztosítani, ha a napi diétás
rostbevitelt 30 grammra lehetne emelni a 10–15 g helyett. Folyamatosan igyekszünk
meggyözni a betegeket az élelmirostban gazdag táplálkozás fontosságáról.
Elötérbe került a komplex CH-ok ajánlása, pl. teljes kiörlésű liszt, barna
kenyér, rozskenyér, étkezési zabkorpa, zöldség, zöldségtartalmú ételek és
italok, gyümölcsök, gyümölcskészítmények hangsúlyozása. Utóbbiak mennyiségét
szabályozni kell magas CH-tartalmuk miatt. Javasolt Canderel-aszpartam tartalmú
édesítöszer használata.
A 20%-os fehérjebevitel 2/3-a növényi, 1/3-a állati eredetű legyen (az állati
eredetű fehérjék közül mindig a zsírszegényebbeket ajánljuk).
A zsírbevitelt csak úgy tudjuk csökkenteni, ha a nyersanyagok zsírszegények
és olyan ételkészítési eljárásokat választunk, melyek minél kevesebb zsiradék
(olaj, margarin) hozzáadását igénylik. Célunk lenne a telített zsírsavak
mennyiségét 10% alá csökkenteni, a bevitt zsírok 20%-a pedig álljon telítetlen
zsírsavakból.
A magyar étkezési kultúra és a rostban gazdag, lassan felszívódó
szénhidrátot tartalmazó félkészés késztermékek szegényes választéka azonban
nehezíti a fenti ideális energiabevitel elérését.
Napi ajánlásunk 150 g CH és 1500 kcal ötszöri étkezés mellett, de elhízott
GDM-es esetén sem javaslunk 150 g-nál kevesebb CH-taralmú étrendet, a következő
elosztásban:
8.00
10.30
13.00
15.30
19.00
30 g
CH 20 g
CH 50 g CH 20 g CH 30 g CH
Reggeli: 30 g CH – 10 g gyors CH –
20 g lassú CH a vc. postprandialis emelkedése miatt
Tízórai: 20 g CH – 10 g gyors CH
– 10 g lassú CH
Uzsonna: 20 g gyors CH
A diétás kezelés mellett obes gondozottaink közül 18 fő fogyott átlagosan 2
kg-ot (szélsöérték: 1–6). Jó eredményekröl azoknál az asszonyoknál tudunk
beszámolni, akik már hosszabb ideje jártak szakrendelönkbe, vagyis a terhesség korai
szakaszában jutottak el az ambulanciára. Volt idő a megfelelő, bizalomra épülö
beteg–dietetikus kapcsolat kialakulására. Bizonyságot nyert, hogy diétával az anya
súlygyarapodását optimalizálhatjuk. Ambulanciánkon a kismamák hetente ugyanazon a
napon jelennek meg ellenőrzés céljából:
a.) az ellenőrzés egyik része a
laborvizsgálat, amely során figyeljük az éhomi vércukorértéket és a 30 g CH-t,
max. 300 kcal-t tartalmazó reggeli elfogyasztása után 1 órával mért
vércukorértéket.
b.) A két vérvétel időpontja
között találkoznak a gondozottak a dietetikussal. A hetenkénti diétás kontrollra
magukkal hozzák a diétás naplójukat, melyben részletesen feltüntetik
mindennap a reggelire, tízóraira, ebédre, uzsonnára, vacsorára elfogyasztott ételek
mennyiségét (g vagy dkg-ban mérve) és szénhidráttartalmát (g), az utóbbit
összegezve. Az obes betegek kcal-t is számolnak. A diétás napló vezetése
segítséget ad a diéta szabályainak (akarva-akaratlanul) való elsajátításában.
A dietetikus így tudja a hibákat korrigálni, segítséget, javaslatokat adni az
étrend változatosabb, korszerübb, egészségesebb összeállítására. Korábban nem a
vérvételek időpontjához kötöttük a diétás kontrollt, gyakran előfordult, hogy a
kismamák nem jöttek el. ellenőrizhetetlen volt a diéta, hiszen nem vezették
naplójukat. A labornapokhoz kötve az ellenőrzés szabályozott. A diétás napló
vezetésével igazolva látjuk, hogy a diétát meg lehet tanulni (a gondozott terhesek
közül csupán három esetben volt sikertelen e próbálkozásunk), a
vércukorvizsgálatok eredménye alapján pedig azt, hogy a sikeres diéta mellett 49
gondozottunk közül csak 5 került inzulinkezelésre. Megítélésünk szerint a diéta
szabályainak elsajátítására, gyakorlására minimum 4 alkalommal szükséges a
diétás ellenőrzés. A diétás kontrollokon az átlagos megjelenési szám 4
(szélsöérték: 1–21). A kontrollokon való részvétel, valamint a diétás kezelés
eredménye függ a betöltött terhesség hetétöl. Ha a mamát nem sikerült megnyerni,
motiválni, kárba vész minden eröfeszítés, fáradtság. Egyúttal felhívjuk a terhes
anyák figyelmét a testedzés fontosságára, ha belgyógyászati vagy szülészeti
ellenjavallat nincs.
A korábbi gondozásbavétel kulcsa a WHO ajánlásnak megfelelő szűrés a
terhesség 24–28. hetében (a rizikócsoportokba tartozókon már korábban, normál
eredmény esetén a terhesség későbbi szakaszában is szükséges a szűrés
megismétlése). Eredményeinket összefoglalva úgy tűnik, hogy a GDM-ben szenvedő nök
az idősebb korosztályból kerülnek ki, testtömegük már a terhességet megelőzően
is magasabb a kívánatosnál. Késön jelentkeztek ambulanciánkon, így ez a
testtömegfelesleg tovább nött. Relatíve rövid idő állt rendelkezésre a diétás
étrend bevezetésére, alkalmazására és a jó kapcsolat kialakítására.
A GDM-es betegek gondozásában nemcsak az a szép, hogy felelősséget vállalunk
a mamáért és a magzatért, hanem az is, hogy ha kicsit is, de talán változtatni
tudunk egy-egy család étkezési szokásain. Ha a gondozott édesanya elsajátítja az
egészséges táplálkozás kívánalmait, várhatóan gyermeke táplálkozását is
eszerint alakítja, és ezáltal remény van arra, hogy hosszú évek és sok kismama
segítségével a helytelen néptáplálkozási szokásaink lassan megváltoznak. Hiszen
az egészség megörzésének, a betegségek megelőzésének egyik alapfeltétele a
korszerű, egészséges táplálkozás, amit már fiatal korban kellene elkezdeni.
- Hortobágyi Jolán
- fővárosi Önkormányzat, Szent Imre Kórház–Rendelöintézet
- II. Belgyógyászat, Diabétesz Szakambulancia
- Diabétesz Gondozási Nemzeti Központ