Országos Korányi Tbc és Pulmonologiai Intézet, X. Belgyógyászat

AZ ORGANIKUS SPONTÁN HYPOGLYKAEMIA SZINDRÓMA DIAGNÓZISA 13 INSULINOMÁS ESET TÜKRÉBEN

Szilágyi Ruth dr., Halmos Tamás dr., Suba Ilona dr., Kautzky László dr.

Összefoglalás

Az elmúlt három évtizedben a szerzők 13 insulinomát kórisméztek. A betegek első csoportját 1968 és 1974 között, további 8 beteget 1980 és 1997 között észleltek. A szerzők áttekintik az insulinoma diagnózisának eszköztárát, valamint a differenciáldiagnosztika föbb elemeit. Valamennyi insulinoma soliter volt, malignitást egy esetben sem észleltek. 13 betegünkböl az első csoportban két esetben történt vakresectio. Preoperatíve 6 esetben tudtuk lokalizálni az insulinomát. Az 1980 után diagnosztizált betegek közül egynél sem történt vakresectio, bár preoperatíve csak 4 esetben sikerült a lokalizáció. A másik négynél perioperatív ultrasonographia és palpatio vezetett eredményhez. Az organikus hypoglykaemia diagnózisa eszméletvesztés, extrém alacsony vércukorszint, magas endogén inzulinszint alapján nem nehéz. Az insulinoma lokalizációja azonban még ma sem könnyű, gyakran csak műtét során derül ki a tumor helye.

Kulcsszavak: spontán hypoglykaemia, insulinoma

Diagnosis of organic spontaneous hypoglycaemic syndrome based on the experiences of 13 insulinoma cases

Summary

The authors diagnosed 13 insulinomas in the last 3 decades. The first group of patients (5 patients) between 1968 and 1974, a second one between 1980 and 1997 (8 patients) was observed. The aim of the present article was to evaluate the different diagnostic procedures in the investigated periode. All insulinomas were soliter. None of them were malignant. In two patients of the first group a „blind resection” had to be carried out (in one repeatedly). In the second group blind resection could have been avoided, though the preoperative localisation was only at four patients possible. At the remaining four patients intraoperative sonography in combination with digital palpation could help the correct localisation. Diagnosis of organic hyperinsulinism based on unconscious episodes and corresponding high endogenous insulin levels is usually not difficult. Topographic diagnosis however is still time-consuming and often problematic. In certain cases only perioperative sonography and palpation casts light on the localisation of the tumor.

Key words: spontaneous hypoglycaemia, insulinoma

   Nem meglepő, hogy néhány évvel az inzulin felfedezése után már leírták a hypoglykaemia tüneteit. A hypoglykaemia fogalma sokáig tisztázatlan, illetve vitatott volt, mert mind az alkalmazott módszerek, mind a vérvétel helye a vércukorértékeket jelentősen befolyásolják.

   A hypoglykaemiával összefüggő tünetek alapján a betegek két nagy csoportba oszthatók.1 A funkcionális hypoglykaemiás csoportba azon betegek tartoznak, akiknek tüneteit döntöen az adrenerg, elhárító mechanizmus magyarázza, vagyis itt a sympatoadrenalis rendszer hiperaktivitása (tachycardia, remegés, verejtékezés, éhségérzés stb.) uralja a klinikai képet. Ezek a betegek eszméletüket sohasem vesztik el, a viszonylag alacsony vércukorszintet az adrenerg mechanizmus kompenzálja, a tünetcsoport inkább étkezést követően („fed state”) alakul ki. Ezt a hypoglykaemia típust másként stimulatív hypoglykaemiának is nevezi az irodalom, s abban megegyeznek a klinikusok, hogy ezen tünetek mögött inkább neuropathiás személyiség, semmint valódi kórosan csökkent vércukorérték rejlik.

   Az éhezési hypoglykaemia, helyesebben neuroglycopenia a klinikai gyakorlatban „organikus” hypoglykaemiaként ismert. Itt az adrenerg tünetekkel szemben az agyi struktúrák glukózhiánya dominál, s a tünetegyüttes neuropsychiatriai tünetekben teljesedik ki, így a megváltozott magatartástól a zavartságig, majd epileptiform convulsióig és comatosus állapotig terjed. Ez utóbbit szokás „éhomi”, vagyis inkább hosszabb éhezési periódus után (rendszerint hajnalban!) kialakuló („fasted state”) hypoglykaemiának nevezni. Az ebbe a tünetcsoportba sorolható betegek organikusnak tünő neuropsychiatriai tüneteket produkálnak, melyek előbbutóbb tudatvesztésbe torkollanak. Ez a súlyos állapot intravénás cukor adására rendszerint gyorsan rendezhető.

   A hypoglykaemiás állapotok ismert amerikai kutatója, Service F.J. néhány éve egy újabb felosztást javasolt.2 Az első csoportban „egészségesnek látszó” betegröl beszél, ahol a hypoglykaemia váratlanul, minden addig ismert ok nélkül lép föl. Az insulinomákat ebbe a csoportba sorolja. A másik csoportba a már eleve ismert krónikus betegség mellett fellépő hypoglykaemiás állapotok tartoznak, pl. Addison-kór, anorexia nervosa, hypophysis-elégtelenség, nem béta-sejtes tumor. Ez a felosztás egyelőre még nem ment át az orvosi köztudatba.

   Az organikus hypoglykaemia alapvetően két nagy csoportba osztható:

1. hyperinsulinaemiával járó,

2. hyperinsulinaemia nélküli formák.

A hyperinsulinaemiával járó esetekben a roszszullét tetöpontján rendszerint – az alacsony vércukorértékekkel egyidőben – a serum inzulinszintje emelkedett,

   A hyperinsulinaemiás hypoglykaemia (neuroglycopenia) eredete a pancreas insulinomája, ritkábban diffúz hyperplasiája, esetleg tubuloacinaris neoformáció (nesidioblastosis).3,4,5,6 A hyperinsulinaemia nélküli organikus hypoglykaemiák létrejöhetnek bizonyos endokrin betegségek (Addison-kór stb) következtében, de sokkal gyakrabban hypoglykaemisaló, extrapancreaticus tumorok állnak a tünetek hátterében.

   A régebbi biológiai inzulinmeghatározások, melyek csak „inzulinszerű aktivitást” (ILA) mutattak ki, gyakran extrém inzulinszint-emelkedésre utaltak, de a „valódi inzulin” meghatározása során később kiderült, hogy a vércukorcsökkentő hatásért nem az inzulin, hanem az extrapancreaticus tumor által szecernált növekedési faktor (IGF-2) a felelős.7,8,9 Ez a tünetegyüttes az “extrapancreaticus hypoglykaemisaló tumorok” gyűjtő elnevezést kapta s számos alcsoportját írták már le.

   Mi jelen közleményünkben a hyperinsulinaemiával járó pancreas eredetű organikus formákkal foglalkozunk 13 saját esetünk kapcsán.

   A betegek első csoportját 1968 és 1974 között (5 beteg), a második csoportot (8 beteg) 1980 és 1997 között kórisméztük.

   E dolgozat célja kettös: egyrészt ismertetjük a diagnosztikus eszköztárat annak tükrében, hogy milyen eljárások a legeredményesebbek, s menynyit fejlődött a diagnosztika az elmúlt évtizedek során, másrészt néhány fontosabb differenciáldiagnosztikai szempontot tárgyalunk, melyek a mindennapi klinikai gyakorlatban jelentősek.

Módszerek

   A vércukorszintet standard laboratóriumi módszerrel (GOD-POD-PAP) mértük. Korábbi években az ILA-t saját módszerünkkel határoztuk meg.2 Éhgyomri értéke 100 µU/ml-ig normális.

   Az IRI-t RIA (I125) készlettel mértük (RK–12, Izotóp Intézet). Éhgyomri értékének normális tartománya: 5–35 µU/ml.

   A szérum C-peptid-szintjét RIA módszerrel határoztuk meg (Serono), normális éhgyomri tartománya: 1–3 ng/ml.

Esetismertetések

1. K. M. 45 éves férfi beteg. 1963 óta voltak elsősorban hajnalban jelentkező, convulsiókkal járó eszméletvesztései. Ezen periódusok alatt vércukorértékei mérhetetlenül alacsonyak, ILA-értékei pedig magasak – 700–3000 µU/ml – voltak.

   Az IRI egy alkalommal volt magas (120 µU/ml). 4 év alatt 40 kg-ot hízott. Topográfiai vizsgálatai a következők voltak: hypotoniás duodenographia, szelén-metionin scintigraphia, majd szelektív angiographia. A pontos diagnózishoz a szelektív angiographia vezetett. műtét során a jelzett helyen a pancreas farki részében kisdiónyi insulinomát találtak, melyet sikerrel eltávolítottak.

2. V. I.-né, 41 éves. Anamnézisében éhezés során jelentkező görcsökkel járó eszméletvesztések voltak. A rosszullétek alatti mérhetetlenül alacsony vércukorérték mellett az ILA: 1000 µU/ml, az IRI: 128 µU/ml volt. Topográfiai vizsgálatai: hypotoniás duodenographia, szelén-metionin scintigraphia, retrográd pancreatographia, melyek negatív eredményt adtak. Ezután vakresectio történt a farki részböl. Insulinoma nem igazolódott, tünetei ismét jelentkeztek. Ismételt vakresectio során a resecatumban ezúttal borsónyi insulinomát találtak. A beteg panaszmentessé vált.

3. W. L.-né, 57 éves. Convulsiókkal járó eszméletvesztéses hypoglykaemiák miatt kezdtük vizsgálni. Rosszullétei során a vércukor 1,7 mmol/l, az ILA 3000 µU/ml, IRI 148 µU/ml volt. Topográfiai vizsgálatok: hypotoniás duodenographia, szelén-metionin scintigraphia, ERCP, szelektív angiographia. A lokalizáció nem járt sikerrel. Négy éven belül három resectiós műtétje volt, a harmadik resecatumban 3x7 mm nagyságú insulinoma igazolódott. A beteg a posztoperatív szövődményekbe belehalt.

4. V. I.-né, 39 éves. 9 éven át epilepsiásként tartották nyilván convulsiókkal járó eszméletvesztései miatt. Éhezéses eszméletvesztéskor vércukorszintje 1,3 mmol/l, az IRI értéke 108 µU/ml volt. Topográfiai vizsgálatai: ERCP, szelén-metionin scintigraphia, szelektív angiographia nem voltak eredményesek. Vakresectio történt negatív eredménnyel. Diazoxidot kapott jó effektussal, majd tünetei három év múlva ismét jelentkeztek. Ekkor hasi UH-vizsgálat a pancreas feji részében borsónyi terimét mutatott, mely sebészi eltávolításakor insulinomának bizonyult.

5. W. S.-né hypoglykaemiával járó eszméletvesztései 45 évesen kezdödtek. Tudatzavara során mért vércukorértéke 2,3 mmol/l, IRI-értéke 88 µU/ml volt. Topográfiai vizsgálatai: szelén-metionin scintigraphia, ERCP, szelektív angiographia negatívak voltak. műtétbe nem egyezett bele, Diazoxidot kapott 7 éven át. 1979-ben került műtétre, ekkor a sebész a pancreas feji részében tapintott borsónyi resistentiát, melynek szövettani eredménye insulinoma volt.

6. S. M. nöbetegnek 26 éves korától voltak eszméletvesztéssel járó rosszullétei. Eszméletvesztése alatt mért vércukorértéke 1,2 mmol/l, IRI-értéke 164 µU/ml volt. A topográfiai vizsgálatok negatívak voltak. Diagnózis: perioperatív UH-vizsgálat a test és a farok határán megtalálta a 6x8 mm nagyságú insulinomát, melyet sikeresen eltávolítottak.

7. SZ. M. 61 éves férfi beteg tünetei hajnali convulsiókkal járó eszméletvesztések voltak. Éheztetéssel tudatzavar volt provokálható, ekkor vércukra 2,3 mmol/l, IRI-értéke 108 µU/ml volt. Topográfiai vizsgálatai – hasi UH, hasi CT – negatívak voltak. Diagnózis: a perioperatív UH-vizsgálat a pancreasfejben 4x7 mm nagyságú terimét mutatott, amely a sikeres műtét során insulinomának bizonyult.

8. S. G. férfi betegnek 43 éves korától voltak eszméletvesztéssel járó rosszullétei. Éheztetéssel provokálva vércukra 2,3 mmol/l, IRI-értéke 78 µU/ml. Topográfiai vizsgálatok: hasi UH, hasi CT negatív, endocopos Uhvizsgálat a fej és a test határán észlelt 4x7 mm nagyságú elváltozást. Sikeres műtéte után a resecatum vizsgálata insulinomát igazolt.

9. B. G. férfi betegnek 39 éves korától voltak eszméletvesztéses rosszullétei. Epilepsiásként kezelték. Éhezéssel provokálható volt, ilyenkor vércukorszintje 2,6 mmol/l, IRI-értéke 76 µU/ml. A topográfiai vizsgálat – hasi UH – a pancreasfejben 4x8 mm nagyságú terimét mutatott ki. A sikeres műtét insulinomát igazolt.

10. J. P.-nének 41 éves korában kezdödtek convulsióval járó eszméletvesztései. Éhezéssel provokálva vércukra 2,8 mmol/l, IRI-értéke 102 µU/ml volt. Topográfiai vizsgálatok: a hasi UH negatív volt, a hasi CT azonban a pancreasfejben 4x9 mm nagyságú terimét észlelt, melyet a perioperatív UH-vizsgálat is igazolt. Sikeres műtétének resecatumában insulinoma volt kimutatható.

11. U. A. férfi beteg 25 éves korában, 1985-ben kezdödtek tudatzavarral járó rosszullétei. 12 órás éhezés után vércukra 2 mmol/l alatt, IRI-értéke 46 µU/ml volt. Topográfiás vizsgálatok: hasi UH, hasi CT, szelektív angiographia negatívak voltak. A műtét során a pancreasfarokban tapintott, sikeresen eltávolított borsónyi képlet szövettanilag insulinomának bizonyult.

12. J. Gy. férfi betegnek 44 éves korától jelentkeztek eszméletvesztéses rosszullétei. 2 év alatt 12 kg-ot hízott. 14 órás éhezés után 2 mmol/l alatti vércukrot, 160 µU/ml IRI-t mértünk. Topográfiai vizsgálatok közül a hasi UH és a CT negatív, az endoscopos UH-vizsgálat a pancreas feje és teste határán észlelt 20 mm átmérőjű hypodens képletet, mely a sikeres műtét során insulinomának bizonyult.

 13. B. A. nöbetegnek 23 éves korától, 1996-tól voltak egyre sürübben jelentkező eszméletvesztéssel járó hypoglykaemiás rosszullétei. Egy év alatt 20 kg-ot hízott. Tudatzavarai alatt vércukorértékei 2 mmol/l alattiak, IRI-értékei eleinte nem voltak magasak, műtét előtt azonban 90 µU/ml-t is mértünk. A topográfiai vizsgálatok közül negatív volt a hasi, az endoscopos UHvizsgálat, a hasi CT, a szelektív angiographia, az octreotid (somatostatin receptor assay) izotópvizsgálat. Perioperatív palpatióval a pancreas középső harmadában 25 mm átmérőjű képletet észleltek, mely eltávolítva insulinomának bizonyult.

1. ábra: A feltételezett insulinomák kórismézése

Megbeszélés

   A feltételezett insulinomák kórismézése két szakaszban történik (1 ábra).

   Az első szakaszban el kell dönteni, hogy az eszméletvesztéssel járó neuroglycopeniás rosszullétek hyperinsulinaemiával járnak-e vagy sem?    Amennyiben az eszméletvesztés alatt mért kórjelzöen alacsony vércukorérték szignifikánsan emelkedett endogén inzulin- és C-peptid-szinttel jár együtt, úgy insulinoma alapos gyanúja áll fenn.

   A második szakaszban a feltételezett insulinoma lokalizációja történik. A hyperinsulinaemiával járó hypoglykaemiák differenciáldiagnózisában két kategóriát kell a feltételezett insulinomától elkülöníteni:

1. Pancreas eredetű, de nem körülírt tumor(ok) okozta hyperinsulinismus.

2. Exogén inzulin vagy sulfanylurea okozta hyperinsulinismus.

1. A serum mérsékelten emelkedett inzulinszintje pancreas eredetű, de nem feltétlenül insulinoma okozta hyperinsulinismusra is utalhat. Ilyen pl. a tubulo-acinaris neoformáció (vagy nesidioblastosis) és a diffúz insularis hyperplasia.3,4,5,6 Az ún. diffúz insularis hyperplasia létezése nem bizonyított. A régebbi irodalomban speciális mikroszkópos számolási eljárásokkal igyekeztek a Langerhans-szigeteket megszámolni, s bizonyos számú sziget megszámolása és „normális mennyiségű Langerhans-struktúrával rendelkezö” hasnyálmiriggyel történt összevetése alapján állították fel a „sziget-hyperplasia” diagnózisát. Kérdéses, hogy ez a számolás mennyire volt exakt, illetve, hogy ennek alapján mennyiben lehetett e kórkép felelős a kialakult tünetekért?

   Speciális kórkép a tubulo-acinaris neoformáció, mely elsősorban újszülötteken, csecsemökön fordul elő, de kivételesen felnőttkorban is kimutatható.3,4,5,6

   Ilyenkor a pancreas exokrin funkciót végző acinus sejtjei megörzik (vagy visszanyerik) eredeti „szigetépítö” tulajdonságukat, vagyis kifejezett hyperinsulinaemiával járó tudatvesztéses állapotok alakulhatnak ki. A kép nagyon nehezen különíthető el az insulinomától. Az elkülönítő diagnózis elemei: tudatvesztéses állapotban itt extrém alacsony vércukorszint mellett a serum inzulin- és C-peptid-értékei általában csak mérsékelten emelkedettek, sosem érik el az extrém magas értéket. Képalkotó eljárásokkal körülírt elváltozást sosem lehet detektálni.11 Feltételezhető, de erre irodalmi adatot nem találtunk, hogy a proinzulin/inzulin arány nagyobb a megszokottnál, hiszen a kevésbé érett béta-sejtek feltételezhetöen több proinzulint termelnek, mint normális körülmények között. (Az NIDDM kezdeti periódusában ez az arány szintén magasabb!) Végső soron ez a diagnózis kizárásos alapon állítható fel, exakt módon csak a pancreasszövettan bizonyíthatja. Ilyen esetekben gyakran kerül sor ún. vakresectio elvégzésére, itt a resecatum szövettani vizsgálata vezethet eredményre. Esetismertetés: K. J.-nét 71 éves korában nyolc éve fennálló éhezési hypoglykaemiás panaszokkal kezdtünk vizsgálni. Endogén inzulinértékei nem voltak magasak. A pancreasban insulinomát lokalizálni nem sikerült. Hypoglykaemiával járó eszméletvesztései miatt Diazoxid kezelésben részesült, majd ennek eredménytelensége miatt Streptozotocin kezelést kapott az art. coeliacába. A kezelések ellenére hypoglykaemiás eszméletvesztései továbbra is voltak. Végül a beteget veseelégtelenség miatt elvesztettük. Sectio során a diagnózis nesidioblastosis volt.

2. Exogén hyperinsulinismusok: a hyperinsulinaemiával járó eszméletvesztés hátterében „müvi” (factitious) beavatkozás is állhat, pl. a beteg nagy mennyiségű exogén inzulint kapott (öngyilkosság), vagy nagy adagban vett be sulfanylureákat.12 Inzulinnal történt gyilkosságokról is beszámoltak néhány esetben. A diagnózis elvei a bármilyen indítékból történö inzulin túladagolással egyeznek meg.13

   Az endogén és az exogén hyperinsulinaemia elkülönítésében a C-peptid- és a proinzulinszint mérése nyújt segítséget.1 Exogén inzulin túladagoláskor a serum inzulinszintje magas, de a Cpeptid értéke inkább alacsonyabb az exogén inzulin szupprimáló hatása miatt.

   A sulfanylurea túladagolását elsősorban a paramedikális személyzethez tartozók között írták le. A diagnózishoz a sulfanylurea vérböl és/vagy vizeletböl való kimutatása vezet. Hasonló indíttatásból, mint az inzulin túladagolás esetén, ezen egyének is kórházba kívánnak kerülni, s vállalják az esetleges műtétet is (Münchhausen-szindróma).

Esetismertetés: az 59 éves sovány nöbeteg anamnézisében több eszméletvesztéses rosszullét szerepelt. Egy ízben ilyenkor 1 mmol/l alatt volt a vércukra. Insulinoma gyanújával vettük fel. Az éheztetéses próba 16 óra után pozitív volt, extrém alacsony vércukorszint mellett a beteg eszméletlenné vált. Serumának inzulinszintje ekkor 64 µU/ml volt, C-peptid-szintet ekkor még nem volt lehetőségünk mérni. Minden képalkotó eljárás negatív volt. Eszméletvesztései másodnaponta ismétlődtek. Már resectiós műtétet terveztünk, amikor szekrényében több száz glibenclamid tablettát találtunk (a beteg nem volt cukorbeteg). Szembesítve a felfedezéssel, a beteg magyarázat nélkül azonnal távozott.

   Az insulinoma diagnózisának második szakasza általában sokkal nehezebb, mert bár a kórismét valószínűsítettük, de a tumor lokalizációja hiányzik.14,15,16,17 Betegeink első csoportjában a kórisme eszközei még kevésbé voltak hatékonyak.

   Az első öt beteg közül egy betegnél a szelektív angiographia vezetett eredményre, egy másik betegben az ekkor még korántsem ennyire fejlett hasi ultrahang vizsgálat találta meg a borsónyi nagyságú tumort, míg a harmadik betegünkben csak a perioperatív sebészi tapintás vezetett eredményre. Két betegben ismételt resectiós műtét történt (vakresectio).

   Betegeink második csoportjában 3 betegnél a perioperatív UH-, 2 esetben az endoscopos UHvizsgálat, 18,19 egy további esetben a hasi CT, és egy másik esetben a hasi UH mutatta meg az insulinoma helyét a pancreasban. 2 esetben a perioperatív palpatio vezetett eredményre. A topogáfiai vizsgálatok a második csoportban (8 beteg) tehát eredményesebbek voltak, ún. vakresectiót egy esetben sem kellett végezni (1. táblázat).

1. táblázat: Topográfiai vizsgálatok insulinoma lokalizálásához  

   Az irodalomban értékesnek mondott MRvizsgálatot20 és az újabban javasolt intraarterialis kalcium-glukonát hatását az insulinoma preoperatív lokalizációjában21 egyik betegünknél sem állt módunkban kipróbálni. A szomatosztatinreceptor scintigraphiás (octreoscan) vizsgálatot egy esetben végeztük el, eredménytelenül.22

IRODALOM

1. Lehman, R, Spinas, GA: Abklarung von Hypoglykämien. Schweiz Med Wochenschr 124: 1155-61, 1994.

2. Service, FJ: Hypoglycemic disorders. N Engl J M 332: 1144-1150, 1995.

3. Halmos T, Korányi L, Salamon F, Szücs L, Tarjányi M: Die Wirkung des Streptozotocins auf das bei chronischen Pankreatitis durch Neoformation der langerhansschen Inseln entsandene organische hypoglycaemie Syndrom. Endokrinologie 65: 354-59,1975.

4 Farley, DR, van Heerden, JA: Adult pancreatic nesidioblastosis. Arch Surg 129: 329-332, 1994.

5. Walmsley, D, Matheson, NA: Nesidioblastosis in an elderly patient. Diabet Med 12: 542-545, 1995.

6. Garcia, JP, Franca, T, Pedroso, C: Nesidioblastosis in the adult surgical management. HPB Surg 10: 201-209, 1997.

7. Perros, P, Simson, J: Non islet cell tumor-associated hypoglycaemia. Clin Endocrinol 44: 727-731,1996

8. Kuenen, BC, van Doorn, J: Non- islet -cell tumour induced hypoglycaemia. Neth J Med 48 :175-9, 1996.

9. Hoog, A, Sandberg, NAC, Hulting, AL: High-molecular weight IGF-2 expression in a haemangiopericytoma associated with hypoglycaemia. APMIS 105: 469-482, 1997.

10. Halmos T, Salamon F, Loczka B: Ein neues biologisches verfahren zur insulin bestimmung. Aerztl Forsch 17: 467-60, 1963.

11. Halmos T: A felnőttkori spontán hypoglycaemiás tünetegyüttes. Budapest, Medicina, 1977.

12. Jermendy Gy: Hypoglykaemia factitia – Münchhausensyndroma diabetes mellitusban. Orvosi Hetilap 136: 31-33, 1995.

13. Marks V: Hypoglycaemia – Real and Unreal,lawful and unlawful: The 1994 Banting Lecture. Diabetic Med 12: 850-864, 1995.

14. Pedrazolli, S, Pasquali, C: Surgical treatment of insulinoma. Br J Surg 81: 672-676, 1994.

15. Kisker, O, Bastian, D: Diagnostic localisation of insulinoma. Experiences with 25 patients. Med Klin 91:349-54, 1996.

16. Grant, CS: Gastrointestinal endocrine tumours. Insulinoma. Baillieres Clin Gastroenterol 10: 645-671, 1996.

17. Bliss, RD, Carter, PB, Lennard, TW: Insulinoma: a review of current management. Surg Oncol 6: 49-59, 1997.

18 Pitre, J, Soubrane, O: Endoscopic ultrasonography for the preoperative localization of insulinoma. Pancreas 13: 55-60, 1996.

19. Thompson, NW, Czako, PF: Role of endoscopic ultrasonography in the localization of insulinomas and gastrinomas. Surgery 116: 1131-8, 1994.

20. Pavone, P, Catalano, C: Identification of pancreatic insulinomas. The role of magnetic resonance. Radiol Med 90: 734-9, 1995.

21. Defreyne, L, König, K, Lerch, MM: Modified intra-arterial calcium stimulation with venous sampling test for preoperative localization of insulinomas. Abdom Imaging 23: 322-331, 1998.

22. Breeman, WAP, van Hagen, PM: Somatostatin receptor scintigraphy using /11In-DTP A0/RC-160 in humans: a comparison with /11In-DTPA0/ octreotide. Eur J Nucl Med 25: 182-186, 1998. 

A szerző levelezési címe:

Dr. Szilágyi Ruth

Országos Korányi Tbc és Pulmonologiai Intézet, X. Belgyógyászat

1529 Budapest, Pihenő u. 1.