Untitled

Kulcsszavak: energia- és tápanyagbevitel, táplálkozás-epidemiológiai vizsgálatok

A táplálkozás fogalma magába foglalja a táplálékot és ennek viszonyát az ember egészségéhez, a táplálék tápértékét, az ember tápanyagszükségletét, az élelmiszerválasztást befolyásoló tényezőket és az anyagcsere-folyamatokat.1 A táplálkozás alapvető élettani szerepén kívül áthatja egész életvitelünket, befolyásolja társadalmi beilleszkedésünket, magatartásunkat.

Egyre inkább jelentkező igény a táplálkozási szokások minél pontosabb megismerése, mert az így megszerzett információk szükségesek a táplálkozási intervenciók kidolgozásához.2

A táplálkozás-epidemiológia feladata a táplálkozás minőségének jellemzése. Vizsgálja az egyes betegségek étrendi meghatározóit, feltárja az ott megfigyelhetö törvényszerüségeket.3 Jóllehet a táplálkozás-epidemiológia kialakította a betegségek étrendi okainak megnevezését, az étrend komplex természete mégis szokatlanul nagy kihívást jelent ennek a tudományágnak. Miután gyakorlatilag mindenki kitett a feltételezett kóroki faktoroknak – mindenki eszik zsírt, koleszterint vagy sót –, ezért ezeket nem elég úgy jellemezni, hogy jelen vannak vagy hiányoznak. Ezek inkább folyamatos változók. A táplálkozástudomány kutatói ezért leginkább az étrend kiegyensúlyozottságát, a tápanyagok bevitelének arányosságát emelik ki. Az utóbbi idökben pedig határozott törekvések jelentkeztek annak érdekében is, hogy feltárják a kísérletesen már ismert tények, összefüggések molekuláris biológiai alapjait, és ily módon igazolt alapokra helyezzék a betegségek táplálkozási determinánsait.2

Igen bonyolult és viszonylag limitált az étrend megbízható vizsgálata a gyakorlatban. Az étrend-értékeléssel kapcsolatban fontos, hogy megfelelő pontosságú legyen, és a vizsgálat kivitelezése ne legyen magas költségigényű.

A helyes táplálkozásnak kiemelt szerepe van abban, hogy hosszú távon csökkenjen az étrendfüggő betegségek kialakulásának kockázata. Cukorbetegség esetén az euglykaemia biztosítását segíti. Miután Magyarországon kevés adat áll rendelkezésre diabeteses betegek tényleges energia- és tápanyagbevitelére vonatkozóan, a munkacsoport egy energia- és tápanyagbevitelt elemző multicentrikus vizsgálat elindítását határozta el.

1-es típusú cukorbetegségben megbetegedettek energia- és tápanyagbevitelének vizsgálata

A vizsgálat célja volt nemzetközileg standardizált módon felmérni az 1-es típusú diabetesesek tényleges energia- és tápanyagbevitelét, a kapott adatokat összevetni a táplálkozási ajánlásokban található értékekkel, regisztrálni a betegek tápláltsági állapotát, megvizsgálni a dietetikai gondozás hatékonyságát és feltárni a táplálkozással összefüggő problémákat.

A vizsgálatban való részvételre nyolc diabetológiai központot kerestünk meg az ország különböző területéröl. A vizsgálat során két centrum a vizsgálati központba nem küldött be értékelhető táplálékfelvételi kérdöíveket, ezért ezen centrumokat kizártuk. Így a végleges elemzésben hat diabetológiai központban (1. táblázat) gondozás alatt álló 152 beteg vett részt.

A vizsgálat személyi feltételrendszeréhez tartozott táplálkozással foglalkozó orvos, adatfelvételt végző dietetikusok, táplálkozási kérdöívek ellenőrzését, kódolását, számítógépes rögzítését végző dietetikus, táplálkozási adatok statisztikai elemzését végző szakember, valamint a vizsgálatban részt vevö cukorbetegek táplálkozásának értékelését végző, táplálkozástudománnyal foglalkozó orvos és dietetikus bevonása.

1. Speciális energia- és tápanyagszámításra alkalmas szoftver kidolgozása

A táplálkozás-epidemiológiai vizsgálatoknál a táplálékkal felvett tápanyagok és más összetevök értékelése élelmiszer-összetételi adatokon alapul. A táplálkozási adatok feldolgozhatósága érdekében ezért egy energia- és tápanyagszámításra alkalmas speciális szoftver kidolgozására került sor. A szoftver tartalmaz egy élelmiszer-nyersanyag és egy recept adatbázist. Az élelmiszer-nyersanyag adatbázis magába foglalja a vizsgálat időszakában, illetve az az előtt megjelent, a fogyasztók által hozzáférhető élelmiszerek, nyersanyagok energia- és tápanyagtartalmát. (Magyarországon az ide vonatkozó adatokat a Medicina gondozásában megjelent Bíró-Lindner: Tápanyagtáblázat 4 tartalmazza.) Abban az esetben, ha egy élelmiszer beltartalmi értékeiröl nem állt rendelkezésre megfelelő pontosságú tápanyagadat, akkor modelleztük az élelmiszert. Az adatbázisban foglalt adatok átlagokat képviselnek, melyek nem a vizsgált személy által fogyasztott konkrét termékekre vonatkoznak.

Diabetológiai központ	Adatfelvételt végző dietetikus

HIETE, Budapest	Bánvölgyi Györgyné
Petz Aladár Megyei Kórház, Győr	Hegedűs Sándorné, Orosz Lajosné, Kovács Márta
Zala Megyei Kórház, Zalaegerszeg	Szabó Gyuláné
Jósa András Megyei Kórház, Nyíregyháza	Kicsák Marian
Kenézy Gyula Kórház, Debrecen	Szebenszki Erzsébet

Azért, hogy minél pontosabb tápanyagbeviteli értékeket mérhessünk, ugyancsak az elökészület feladataihoz tartozott az adott populációra jellemző általánosan használt receptállomány kidolgozása (recept adatbázis). A receptek tápanyagtartalmának kiszámításakor figyelembe vettük a konyhatechnológia miatti – elsősorban a höbehatásra végbemenő – vitaminveszteség mértékét is, saját fejlesztésű algoritmus szerint, melynek alapjai a Souci és mtsai által összeállított vitaminveszteségi táblázatok 5 voltak.

2. Az étrendi adatfelvételi módszer kiválasztása A táplálkozási vizsgálatokban az étrend tanulmányozására számos nemzetközileg elismert módszer alkalmazható. A választást mindig meghatározza a táplálkozási vizsgálat típusa. A táplálkozási adatfelvételre használható módszerek:

– Az élelmiszerek fogyasztási gyakoriságát vizsgáló módszer (Food Frequency Questionnaire, rövidítve: FFQ).

A kérdezett egy megadott élelmiszer-nyersanyag lista alapján válaszol arra, hogy az egyes tételeket (élelmiszereket, élelmianyagokat) milyen gyakran fogyasztja (pl.: naponta, hetente többször, kéthetente, havonta). Pontatlanságok adódhatnak abból, hogy a megadott lista nem fed le minden élelmiszert, a hosszabb lista viszont a fogyasztás túlértékeléséhez vezethet. Ez a módszer nem alkalmas energia- és tápanyagtartalom bevitelének számítására, mert az elfogyasztott élelmiszerekre vonatkozóan csak a gyakoriságról ad felvilágosítást, a fogyasztás mennyiségéröl nem. Erre a módosított FFQ szolgál, ahol a gyakoriságot kombinálják az egyszerre átlagosan elfogyasztott mennyiségekkel.

Az ilyen jellegű kikérdezés elsősorban étrendi változások követésére, illetve a táplálkozási intervenció hatékonyságának mérésére használható.

– Az egynapos étrend visszakérdezése (24-hour dietary recall) mint módszer gyengesége, hogy nem jellemzi az egyén szokásos étrendjét a rövid idő miatt, a vizsgált személy emlékezetére van utalva. Ugyanakkor egyszerű és gyors, alkalmas nagyobb populációk vizsgálatára.

– Az étrendi feljegyzés (dietary records) során a vizsgált személy naplószerüen feljegyzi a nap során fogyasztott ételeket, italokat, azok mennyiségi megjelölésével. Az adatrögzítés után interjú következhet az adatok pontosítására. előnye, hogy gondos vezetés mellett megbízható, s ezért jó standardnak tekinthető összehasonlításoknál. A módszer gyengeségét a vizsgált személy nem megfelelő kooperatív készsége jelentheti (nem jegyzi fel azonnal a fogyasztást, elfeledkezik róla). A kérdező szakember szaktudásán is sok múlik.

Standardizált módja a háromnapos étrendi feljegyzés, mely során a vizsgálati személy két hétköznap és egy vasárnap fogyasztásra kerülő élelmiszereket, ételeket írja le. Ennél több nap vizsgálata esetén a “feljegyzési kedv” csökken.

Keresztmetszeti vizsgálatok során (cross-sectional, prevalence study), mely pillanatnyi képet mutat be a populáció táplálkozásáról, a többször 24 órás étrendi feljegyzés (dietary records) használata célszerű. Ezt érdemes kiegészíteni a dietetikai interjú módszerével.

A fentiek figyelembevételével vizsgálatunkban a feljegyzéses módszert (3x24 órás, két hétköznap és egy vasárnap) kombináltuk a visszakérdezés (dietetikai “interjú”) módszerével, hasonlóan az EURODIAB IDDM Complications Study Group vizsgálathoz.6,7

3. Táplálékfelvételi kérdöívek kidolgozása, írásbeli útmutató készítése Központilag készítettük a (háromnapos rekord módszerü) táplálékfelvételi kérdöíveket, melyeken a vizsgálatban részt vevöknek fel kellett tüntetniük az étkezések időpontját, minden elfogyasztásra kerülő ételt (alkotórészeit, elkészítésének módját) és italt, azok mennyiségi megjelölésével. Minden kérdöívhez kitöltési mintát mellékeltünk (fenti szempontok szerint szerkesztve), továbbá egy standardizált lista készült a konyhai mértékegységekröl és adagnagyságokról.

A választott étrendi adatfelvételi módszer és rögzítés pontosságának biztosítása

1. Minden központban dietetikus szakembert kértünk fel az adatfelvétel elvégzésére.

2. előzőleg egy közös konzultációt tartottunk, ahol minden dietetikussal ismertettük a vizsgálatban való részvétel feltételeit. Megtanítottuk a pontos adatrögzítést, a táplálkozási kérdöívek (3x24 órás étrendi feljegyzés) használatát, az élelmiszerek minőségi és mennyiségi adatainak szakszerü kezelését, értelmezését.

3. A táplálékfelvételi kérdöíveket központilag biztosítottuk a vizsgálati helyek számára.

4. A vizsgálati helyeken a helyi dietetikus részletes információt adott a betegeknek a feljegyzéses kérdöív használatáról, kiemelve, hogy az általános étkezési szokásaiktól való jelentős eltérést ne tegyenek a vizsgálati idő alatt. Jegyezzenek fel az azonosító jelekkel ellátott kérdöívekre minden elfogyasztott ételt és italt (alkotórészeit, elkészítés módját), azok mennyiségi meghatározásával.

5. A szóbeli eligazítás mellett írásbeli kitöltési útmutató is segítette a betegeket az étrend feljegyzésében.

6. A kérdöíveket a helyi dietetikusok megadott időszakon belül összegyűjtötték, az azonosítókat ellenőrizték, az adatokat pontosították, hogy minden tétel értelmezhető legyen.

7. Minden egyes kérdöív kitöltöttségét és elfogadhatóságát a vizsgálati központban egyedileg ellenőriztük. A kérdöíveken az összes elfogyasztott ételt és italt azonosító kódszámmal láttuk el, a kérdöív adatait számítógépben rögzítettük. Elvégeztük a rögzített adatok képernyön történő összeolvasásos ellenőrzését, illetve a speciális algoritmusok szerinti gépi ellenőrzését, szükség esetén korrigáltuk a hibát. A két hétköznap és a vasárnap adataiból súlyozott átlagot képeztünk.

A táplálkozás-epidemiológiai vizsgálatoknál felvett étrendet átfordíthatjuk az élelmiszerek összetételi adatai segítségével a tápanyagok nyelvére.

Az energia- és tápanyagszámítási feladatokat speciális szoftver felhasználásával végeztük (NutriComp, Étrendtervezö), mely a hazai élelmiszer-összetételi adatokon alapul és a magyar szokásoknak megfelelő recept adatbázist tartalmaz.

Az energiabevitel alábecslésének fokát a WHO kritériumok alapján számoltuk ki. Minden betegnek meghatároztuk neme, kora, testtömege ismeretében az alapanyagcseréje mértékét és kiszámítottuk az energiaszükségletét (alapanyagcsere x energiaszükségletet meghatározó átlagos faktor). Ezeket összevetettük a tényleges energiabeviteli értékekkel. A számított energiabevitel alapján a szélső értékek közelében fogyasztóknál a kérdöív és a rögzített adatok ismételt ellenőrzése, szükség esetén korrekciója történt. A korrigált adatokkal új számításokat végeztünk.

Ezután a hétköznapi és vasárnapi adatokból személyenkénti súlyozott átlagokat számoltunk.

A teljes ellenőrzött, kiszámolt adatállományt konvertáltuk a statisztikai szoftver csomag számára, majd az adatokat archiváltuk.

A vizsgálatban hat diabetológiai centrumban nyilvántartott és kezelt 152, egyéb diétára nem szoruló 1-es típusú diabeteses beteg vett részt (71 férfi és 81 nö; életkor 18–60 év között; átlagos diabetestartam 12,7 év). A betegek 86,1%-a intenzív konzervatív terápián (ICT) volt.

A vizsgálat időszakában a diabetesesek 47,6%-ánál volt magasabb a HbA1c 7,5%-nál. A tápláltsági állapot megítélését BMI-analízissel végeztük (az átlagos BMI 23,6 kg/m 2 ). A betegek közel 55 %-a bizonyult normális tápláltsági állapotúnak a WHO BMI-beosztása szerint.

A szakorvosi, illetve dietetikusi gondozás tekintetében azt találtuk, hogy míg a betegek több mint fele (54%) évente 4–6 alkalommal kereste fel kezelöorvosát, addig a betegek szintén több mint fele (58%) évente legfeljebb egyszer látogatta meg a dietetikust és részesült táplálkozási segítségnyújtásban.

Vizsgálati eredményeink azt mutatják, hogy az 1-es típusú cukorbetegségben megbetegedettek táplálkozásában is fellelhetök a populáció egészére jellemző táplálkozási hibák: magas összzsír- és cholesterin-, alacsony össz-szénhidrátbevitel. Magas nátriumbevitel mellett elsősorban a kalcium, illetve a vitaminok közül a B-vitamin csoport (tiamin, riboflavin, piridoxin) és a folsav bevitelének hiányossága volt jellemző. A kalcium bevitele elsősorban zsírszegény tej- és tejtermékek fogyasztásával növelhető. Az ajánlásoknak megfelelő B-vitamin-bevitel több hüvelyes, teljes kiörlésű liszt (barna kenyér), a folsav több leveles zöldségféle fogyasztásával érhető el. A szénhidrátban gazdag élelmiszerek (gabonafélék, száraz hüvelyesek, gyümölcsök, zöldségfélék) fogyasztásának növelése mellett a magas zsírtartalmú (>30%) élelmiszerek, ételek fogyasztását csökkenteni kívánatos. Az étrend összeállításakor nem csak a makro-, de a mikrotápanyagok bevitelének arányosságára is figyelni kell.

Eredményeinket részletesen jelen szám hasábjain önálló cikkben közöljük (lásd a 243. oldalon).

Az Egészségügyi Világszervezet szakértöi ajánlást dolgoztak ki az energiabevitel mértékére, az alaptápanyagok beviteli arányára az étrendfüggö meg-betegedések megelőzése érdekében.8

Ezen ajánlások az EASD Diabetes és Táplálkozási Vizsgálati Csoportja által is kidolgozásra kerültek diabeteses betegek tápanyagbevitelére vonatkozóan.9,10,11 A diabetesesek dietoterápiájának föbb szempontjait tartalmazza a Belgyógyászati Szakmai Kollégium Diabetes Munkabizottságának módszertani levele is.12

Gondozott diabeteses betegeknél a tényleges energia- és tápanyagbevitel mérése, a kapott eredmények egybevetése az ajánlásokkal nélkülözhetetlen a táplálkozási intervencióhoz.

Ezért döntöttünk úgy, hogy egy hazai multicentrikus vizsgálat keretében felmérjük az 1-es típusú cukorbetegségben megbetegedettek energia- és tápanyagbevitelét.

Az étrend tanulmányozására leginkább a többször 24 órás étrendi feljegyzés alkalmas, de a vizsgálatok azt mutatják, hogy két hétköznap és egy vasárnap kombinációja jó megközelítéssel jellemzi az egész hetet.7 Bizonyíték van rá, hogy bizonyos csoportok étkezési szerkezete más hétvégeken, ezért szükséges egy vasárnap adatait is értékelni.13

A táplálkozási vizsgálatok gyakran használják a fogyasztási gyakorisági kérdöíveket (FFQ), de mivel ez a módszer mennyiségi analízisre kevéssé, inkább az étrendi változások követésére alkalmas, jelen vizsgálatban ezen módszert nem használtuk.2,7

A vizsgálatunk során alkalmazott adatfelvételi módszer (3x24 órás dietary records + dietetikai interjú) előnye, hogy gondos vezetés mellett megbízható.

A standardizált adatfelvételi módszer kiválasztása, a dietetikus szakemberek bevonása az energia- és tápanyagbevitel alá vagy túlzott felülbecslésének elkerülését célozta.

Mivel az adatfeldolgozás során használt szoftver adatbázisa (élelmiszer-összetételi adatok, recept állomány) átlagokat képviselnek, nem elhanyagolható hibával kell számolni a kapott energia- és tápanyagbeviteli értékek tekintetében. Irodalmi adatok szerint ez 20–30%-ra tehető. A kapott eredményeink tehát csak megközelítöen pontosak, viszont mivel a hiba szisztematikus, az azonos módszerekkel lefolytatott különböző vizsgálatok eredményeivel jól összehasonlíthatók, a tendenciák érzékeltethetök.6,14,15

Vizsgálatunk felhívja a figyelmet, hogy 1-es típusú diabeteses betegek diétás kezelésében fokozottabban szükség van a betegek megfelelő diétás szakellátására – egyénre szabott energia- és tápanyagszükségleti értékek megadása, a korábbinál jobban működő táplálkozási szaktanácsadás – mely nélkül a legjobb diabetológiai gondozás is veszít hatékonyságából.

A Servier Hungária Kft., a Lilly Hungária Kft., és a Novo-Nordisk Hungária Kft.-nek ezúton is köszönetet mondunk támogatásukért.

1. Bíró Gy: A magas színvonalú élelmezés, a helyes táplálkozás alapjai: táplálkozás-epidemiológiai áttekintés. Táplálkozás-Anyagcsere-Diéta 2: 13–23, 1997.

2. Bíró Gy: A táplálkozás minőségi jellemzése és összefüggése az élelmiszerek minőségével. ‘Agro-21’ füzetek az agrárgazdaság jövöképe 13: 108–120, 1997.

3. Bíró Gy: A táplálkozástudományi kutatások eredményeinek felhasználása a gyógyítás gyakorlatában. Orv Hetil 136:979–983, 1995.

5. Souci, SW, Fachmann, W, Kraut, H.: Food composition and nutrition tables. CRC Press, Boca Raton, Ann Arbor, London, Tokyo, 1994.

6. Toeller, M, Klischan, A, Heitkamp, G, Schumacher, W, Milne, R, Buyken, A, Karamanos, B, Gries, FA, and the EURODIAB IDDM Complications Study Group: Nutritional intake of 2868 IDDM patients from 30 centres in Europe. Diabetologia 39: 929–939, 1996.

7. Klischan, A, Toeller, M, Groote, A, Heitkamp, G: Nutrition assessment in the EURODIAB IDDM Complications Study. Diabetes 40 (Suppl.1): A489, 1991.

8. Diet nutrition and the prevention of chronic diseases. Report of a WHO Study Group. WHO Techn. Rep. Ser. N o 797, 1990.

9. Diabetes and Nutrition Study Group of the European Association for the Study of Diabetes. Nutritional recommendations for individuals with diabetes mellitus. Diab Nutr Metab 1: 145–149, 1988.

10. European IDDM Policy Group: Consensus guidelines for the management of insulin dependent (type 1) diabetes. Medicom Europe BV, Bussum, The Netherlands, 1993.

11. Slama, G: Ajánlások a diabetes mellitus étrendi kezeléséhez (Nyilatkozat), Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) of the European Association for the Study of Diabetes (EASD), 1995. (fordítás) Diabetol Hung 7:121–124, 1999.

12. A Belgyógyászati Szakmai Kollégium Diabetes Munkabizottsága (Fövényi J, Hídvégi T, Jermendi Gy Karádi I, Pogátsa G, Tamás Gy): A diabetes mellitus kórismézése, kezelése és gondozása. (Módszertani levél). Diabetol Hung 7: 43–57, 1999.

13. Hartman, AM, Brown, CC, Palmgren J: Variability in nutrient and food intakes among older middle-aged men. Am J Epidemiol 132: 999–1012, 1990.

14. Bíró Gy: Az első magyarországi reprezentatív táplálkozási vizsgálat: az eredmények áttekintése. Népegészségügy 75:129–133, 1994.

15. Biró G, Antal M, Zajkás G: Nutrition survey of the Hungarian population in a randomized trial between 1992–1994. European Journal of Clinical Nutrition 50: 201–208, 1996.